Kongress-Report

Wunschvorstellung und Realität

Unter dem Motto „Bubbles and Trends“ führte die Augentagesklinik Sursee ihr zwölftes Meeting durch. Revolutionäre Aenderungen sind aktuell nicht in Sicht, es gibt aber immer wieder Luftschlösser und Begeisterungsblasen, die dann doch wieder zerplatzen, wie der Titel der Tagung sehr genau implizierte.

Die Herausforderungen unserer Zeit liegen insbesondere in der im Durchschnitt zunehmend älter werdenden Bevölkerung. Dies gibt nicht nur den Makula-Forschern zu schaffen, auch diejenigen Personen, die sich vor Jahren ihre Myopie lasern liessen, werden nun presbyop, wollen aber auf den Luxus, ohne Brille zu leben, nicht verzichten. Die Möglichkeiten der Presbyopiekorrektur sind en vogue, die Revolution hat aber noch nicht stattgefunden. Gleiches gilt für die Genauigkeit der Behandlungen. Ein Knaller diesbezüglich ist die Idee der postoperativ adjustierbaren Linse (durch UV-Bestrahlung), die Probleme diesbezüglich sind im Moment aber noch grösser als der Gewinn. Näheres hierzu weiter unten.

Nachdem ja in sehr vielen Ländern, in der Schweiz übrigens auch, die Preise für die klassischen Operationen völlig eingebrochen sind, dehnt sich auch im medizinischen Sektor alles immer mehr und immer deutlicher in Richtung Wellness aus.

Für die eigentliche Cataract-Operation verdient man als Operateur nach TarMed gerade noch lächerliche 180.- Franken (im Kanton Luzern), kein Wunder also, ist die Excimer-Laser-Behandlung für Fehlsichtigkeit wie Myopie oder Astigmatismus zum weltweit am häufigsten durchgeführten Eingriff geworden. Es gibt Kliniken, z.B. in der Türkei oder in Brasilien, da werden täglich über 150 Augen gelasert!

Neue Geräte…

Viele Entwicklung der modernen ärztlichen Heilkunde verdanken wir eigentlich Physikern und findigen Ingenieuren, Bio-Chemikern und Polytechnikern. So stehen uns Augenärzte heute Technologien zur Verfügung, von denen man nur schon vor 10 Jahren nur träumen konnte.

Von einigen dieser Geräte war auch am 12th Swiss Refractive die Rede. Erwähnt seien hier die neueren optischen Biometrieverfahren, welche ein viel genaueres Messen und damit genaueres Errechnen der einzupflanzenden Linse ermöglichen. Nebst diesen Geräten, die auch untereinander verglichen wurden, inzwischen aber kaum mehr für die Errechnung relevante Unterschiede aufweisen, gibt es auch neue Rechenprogramme, welche es sogar ermöglichen, auch bei vorgelaserten Augen ohne Kenntnis der ursprünglichen Augendaten eine genaue Vorhersage zu machen (oculix®).

Auch in der Phakotechnologie, also in der modernen Ultraschalltechnik der Linsenzertrümmerung und –Absaugung, werden immer noch wesentliche Entwicklungsschritte erzielt. So sind wir heute bei einer Schnittgrösse von 1.8 bis 2.2mm angelangt (minimal sogar bei 1.4mm), wir haben also am Auge eine Art Ultra-Kleinschnitt-Chirurgie erreicht. Das einzige Problem sind im Moment die Intraokularlinsen, welche der Entwicklung etwas hinterherhinken, d.h. es gibt noch keine adäquaten Linsen, welche sich durch ein so kleines Röhrchen einführen liessen. Man muss also für die Implantation qualitativ guter Intraokularlinsen die Öffnung am Limbus doch noch etwas erweitern (bis auf maximal 2.75mm, in der Regel, was ja immer noch recht wenig ist).

Eine wesentliche Entwicklung hat auch der Femtosekundenlaser (FS) erfahren. Dieser Laser, der Ultrakurz-Impulse auf engstem Raum auszulösen imstande ist und damit durch lokal begrenzte Plasmabildung zu Microrupturen führt, kann heute etwa 100 mal schneller arbeiten als die ersten Modelle und erst noch sehr viel präziser mit noch kleineren „Läsionsherden“, Abständen und damit auch Gewebeschäden.

Damit lässt sich auch ein gleichmässig dicker (inzwischen meist nur noch 100 Micrometer) Flap (Hornhaut-Deckel für die LASIK) kreieren mit scharfen Kanten, der auch optimal wieder einheilt. Der FS gilt deshalb inzwischen als Goldstandard für die LASIK. Besser – jedenfalls in gewissen Belangen - als dieses Verfahren ist eigentlich nur noch C-TEN, das transepitheliale Verfahren, welches hier am azz in Luzern angewendet wird.

Mit Ausnahme des FS-Lasers werden diese erwähnten Geräte übrigens von den Aerzten der Augentagesklinik verwendet.

Neue Verfahren….

Gerade mit diesem letztgenannten FS-Laser lassen sich auch andere Dinge bewerkstelligen, als nur gerade Hornhaut-Deckel perfekt schneiden. So werden heute FS-Laser z.B. zum Schneiden von Hornhaut-Lamellen oder ganzen Transplantaten benutzt. Weil man mit dem FS auch kleinste Ecken und Kanten schneiden kann oder schräge Flächen säbeln, kann man mit diesem Gerät sowohl die kranke Hornhaut als auch das Transplantat perpekt passend vorschneiden. Heutzutage werden oft kleine Zipfel hineingeschnitten, damit das Transplantat nicht mehr verrutschen kann und nicht torquiert. So vorbereitet, muss man anschliessend auch die Haltenähte nicht mehr so stark anziehen, und ein Hornhaut-Transplantat lässt sich zugfreier einnähen, es besteht postoperativ damit weniger Astigmatismus und primär ein besserer Visus für den Patienten.

Neuere Verfahren, die am Meeting vorgestellt wurden, befassen sich mit der Extraktion eines Lentikels aus der Hornhaut, d.h. es wird nicht mehr auf der Oberfläche mit dem Laser herumgehobelt, sondern die notwendige Korrektur wird durch Herausschneiden eines linsenförmigen Stückes aus dem Hornhautstroma bewerkstelligt. Die Verfahren, die so schöne Namen wie FLEX und SMILE tragen, sind sehr vielversprechend, da erstaunlich genau und ab dem ersten Tag postoperativ stabil, d.h. es findet keine Aenderung des Brechwertes mehr statt, wie man das sonst bei verschiedenen Verfahren sieht. Allerdings ist der „surgical skill“ noch relativ hoch, vorläufig ist das noch relativ experimentell und nur in den Händen erfahrener Chirurgen tauglich.

Etabliert hat sich inzwischen auch die Gabe von verdünntem Zinacef am Ende eines intraocularen Eingriffes. In der State-of the Art-Lecture wurden die ESCRS-Studien vorgestellt, welche den Vorteil in bezug auf die postoperativen Endophthalmitiden, also Entzündungen des Auges durch eingedrungene Bakterien, aufzeigen. Seither gibt es tatsächlich noch weniger solche Probleme. Auch an der Augentagesklinik Sursee verwenden wir diese Methode seit mehr als einem Jahr.

...und neue Hilfsmittel (medical devices)

Obwohl die Entwicklung der intraocularen Hilfsmittel ebenfalls fortschreitet, hinken wir hier immer ein bisschen hinterher. Trotzdem hat sich einiges getan, wir bekommen immer besser durchdachte visköse Platzhalter, die mal mehr dispersiv, mal mehr kohäsiv sind, je nachdem, was man gerade benötigt, wir können geniale Pupillenhalter- und Spreitzer (z.B. Malyugin-Ring) benutzen, welche uns bei enger Pupille oder sehr weichem Irisgewebe helfen, die Operation ohne Gewebeschädigung durchzuführen.

Zwei neue Hinterkammerlinsen waren besonderes Thema am 12th Swiss Refractive: Die neue Sulcoflex von Rayner, eine Linse, die speziell als Add-On-Linse für die Implantation in den Sulcus konzipiert wurde, und die Light-Adjustable-Lens von CalhounVision.

Die Idee, die Linse, welche man implantiert, im Nachhinein noch verändern zu können, ist nicht neu und mäandert seit Jahren in den Köpfen der Erfinder. Nun ist eine erste brauchbare Variante auf dem Markt. Der tatsächliche Knaller ist es aber wohl noch nicht, zu viele Variablen sind noch zu unsicher und ungenau. Hauptproblem einer Linse, die mit UV-Licht nachjustiert werden kann, ist ja, dass der Patient ab der ersten Sekunde postoperativ einen 100%igen UV-Schutz benötigt, also tagsüber mit einer vollständig schliessenden UV-Sonnenbrille versorgt werden muss. Dies ist relativ gewöhnungsbedürftig. Die Behandlung läuft nach Implantation der Linse in zwei Phasen: Erst wird nach komplexer Berechnung der noch notwendigen Korrektur diese über einen speziellen UV-Applikator auf die Linse gebracht, dann muss in einer zweiten Sitzung die Linse „verriegelt“ werden (locked-in), damit sie sich nicht weiter unter UV verändert. Erst dann kann die Schutzbrille weggelassen werden. Die Sehkraft ist danach aber recht gut, Ausreisser sind in der bisherigen Studie, die allerdings eine Menge Ausschlusskriterien hatte, praktisch keine vorgekommen.

Abb: Schema der Funktion der Licht-Adjustierbaren Intraokularlinse.
Darunter das Prinzipskisse des Bestrahlungsvorgangs.

Die Sulcoflex ist auch ein Versuch, postoperativ noch eine bessere Korrektur zu erreichen, diesmal, indem man vor die schon eingepflanzte Linse eine zusätzliche Korrektur montiert. Die Anforderungen an das Material, insbesondere die Haptiken dieser Linse sind hoch, und dort setzt denn auch die meiste Kritik an. Es bleibt auch die Frage, ob man wirklich noch einmal das Auge eröffnen soll für eine bessere Korrektur, oder, wenn man dies schon tut, ob man nicht besser einen anderen Eingriff durchführt (z.B. Linsentausch).

Die bisher durchgeführten Eingriffe zeigten aber, nebst den Schwierigkeiten mit dem Bügel-Handling, sehr aktzeptable Resultate.

Dies eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Vorträge und Entwicklungen. Am 13.6.2010 wird das nächste Swiss Refractive, wiederum im KKL Luzern stattfinden. Die beliebten Publikumsvorträge finden inzwischen getrennt von dieser Veranstaltung statt, dafür wird ein spezielle Optik-Kurs für Spezialisten am Freitag hinzugefügt.

Adresse des Autors:
Dr. med. Dietmar W. Thumm
Augenarzt FMH
Bahnhofplatz 4 / PF 4844
6002 Luzern
www.augenarzt-lu.ch