10th Swiss Refractive

«Die Evolution der Refraktiven Chirurgie»

Kongress-Report

Die Evolution der Refraktiven Chirurgie

Vom 31. Mai bis 2. Juni 2007 fand das zehnte Swiss Refractive in Luzern statt. Der Jubiläumskongress befasste sich mit der Entwicklung in den letzten zehn Jahren und ermöglichte in interessanten Retrospektiven zu erkennen, warum wir heute dort stehen, wo wir sind. Noch immer bewegt sich der Fortschritt auf diesem Gebiet in einem rasanten Tempo, und was noch vor einem Jahr richtig war, ist heute zum Teil schon wieder überholt.

Auch dieses Jahr begann der Kongress mit einer rege besuchten Publikumsveranstaltung und endete in einem fulminanten Abschlussabend, der entsprechend des Anlasses aus einem Wine & Dine mit René Gabriel im Parkhotel Weggis bestand, zu dem die Augentagesklinik Sursee eingeladen hatte.

Diesjährige Hauptthemen waren Aspherizität, Multifokale Korrekturen, Qualität (bezogen auf’s Sehen und auf’s Leben), die enorme Entwicklung, die noch immer auf dem Laser-Sektor stattfindet (Altes wird teilweise neu entdeckt!) und schliesslich die kleine Revolution auf dem Gebiet der Hornhautverpflanzung (Keratoplastik).

Die Mangelhaftigkeit biologischer optischer Systeme

Ein wichtiges Thema ist in den letzten Jahren die sogenannte Asphärizität geworden. Zur Erläuterung: Ein Linse bzw. ein brechendes System wird in der Regel primär mit kugelförmigen Oberflächen erzeugt, d.h. eine Linse hat überall den gleichen Krümmungsradius. Für eine ideale Abbildung, und in der Regel in optischen Systemen der Natur, finden wir aber immer Linsensysteme, welche keine gleichmässige Oberfläche besitzen. Die Hornhaut z.B. sieht von oben betrachtet eher wie ein Ei aus denn wie eine Kugel.

Bis anhin haben wir aber optische Korrekturen, z.B. intraokulare Linsen bei Graustaroperation, mit sphärischen Linsen korrigiert (und uns über die postoperativen Abbildungsfehler gewundert). Erst seit einigen Jahren erkennen wir die Wichtigkeit asphärischer Korrekturen, und dies natürlich nicht nur für die Graustar-Chirurgie. Neuere Linsenmodelle kommen deshalb oft mit einem asphärischen Design auf den Markt.

In verschiedenen Vorträgen wurden die zu beachtenden Faktoren genau erläutert, als Beispiel möge die sich natürlicherweise ändernde Asphärizität der eigenen Linse dienen, welche von einer (an sich besseren) negativen Asphärizität im Laufe des Lebens in eine (eigentlich schlechtere) positive rutscht, was allerdings bei enger Pupille nicht so stark stört wie bei erweiterter Pupille. Physiologischerweise wird die Pupille im Laufe des Lebens enger (was für eine praktische Koinzidenz!), bzw. umgekehrt berichten die Patienten über vermehrtes Verschwommensehen bei Mydriase (Erweiterung der Pupille).

Die Frage, wie sehr die zunehmende Trübung der Linse vor der Ausbildung einer altersbedingten Makulopathie (AMD) schützt, wird kontrovers diskutiert. Noch ist unklar, wieviel uns bzw. unseren Patienten die neuen Gelbfilterlinsen bringen, ob Vorteile oder Nachteile (deutliche Reduktion des skotopischen Sehens, Reduktion der Melatoninausschüttung etc.) schliesslich überwiegen. Möglicherweise ist die Asphärizität eben wichtiger als der Filter, oder wenn schon, dann eventuell nur im kompletten Violettbereich unter Auslassung der Blauanteile.

Multifokal: Auf dem Weg zur adaptiven Linse

Der hohe Anteil alterssichtiger Personen besonders in den Industrieländern, weltweit aber weiter zunehmend, lässt alle interessierten Kreise am Business der optimalen Presbyopie-Korrektur mitwirken. Zur Zeit sind eine ganze Reihe inzwischen optimierter (z.B. «apodisierter») multifokaler Linsen auf dem Markt, sowohl als Kontaktlinsen als auch als intraokulare Linsen, zur Korrektur nach Cataract-Operation oder als vorgezogene Korrektur vor der Entwicklung einer Cataract (PRELEX= Presbyopic Lens Exchange). Die Resultate wurden präsentiert und diskutiert. Wir sind inzwischen auf einem guten Stand, dennoch ist dieser Linsentyp leider nur für eine beschränkte Anzahl von Patienten geeignet und weitere Entwicklungen sind nötig, um alle Patienten mit optimalen Presbyopie-Korrekturen versehen zu können

Perfektionierung der Biometrie: Okulix^®

Die Komplexität heutiger Korrekturmöglichkeiten hat dazu geführt, dass wir uns Gedanken darüber machen mussten, wie wir vorbehandelte Augen korrekt messen wollen, um eine ideale Berechnung der notwendigen Korrektur, z.B. bei Cataract-Operationen, zu erreichen. Prof. Preussner, seines Zeichens Physiker in Mainz, hat das dazu notwendige Programm entwickelt und seit Jahren perfektioniert. Die einsatztaugliche Version wurde am Swiss Refractive zum ersten mal öffentlich vorgestellt. Die exakten Berechnungen selbst kompliziertester Augen verblüfften allgemein.

Sehqualität = Lebensqualität

Die diesjährige State of the Art- Lecture wurde von Jack Holladay, MD aus Houston (Texas) gehalten. Auch er wie Charles Claoué, MD, welcher die Lerneffekte aus 10 Jahren PRELEX präsentiert hatte, ein brillanter Redner. Besonders in seinem Vortrag zeigte sich frappant, wie schnell sich die Zeiten ändern. Was noch vor wenigen Jahren fast genau umgekehrt dargestellt wurde, ist nun plötzlich wieder richtig, was in Zweifel gezogen wurde, plötzlich Goldstandard und was früher eigentlich klar war, führt nun zur allgemeinen Verwirrung.

Es wiederspiegeln sich darin zwei wesentliche (philosophische) Grundelemente: Erstens die Komplexität optischer Systeme allgemein und von der Mutter Natur oder dem lieben Gott konstruierten im Besonderen, und zweitens unser ständiges Bestreben, der Wahrheit immer näher zu kommen und die optimale Korrektur unserer Patienten immer genauer werden zu lassen. Wir nähern uns diesem Ziel nur langsam, es sind aber stete Fortschritte zu verbuchen, und auf die Geschichte der Menschheit oder der Medizin insgesamt umgerechnet, geht es sogar in einem «Höllentempo» vorwärts. Dass genau aus diesem Grund neueren Methoden oder Erkenntnissen auch immer wieder mal heftige Skepsis oder Kritik entgegenweht, liegt in der Natur der Sache. Es lohnt sich also, den aktuellen Stand des Unwissens sich immer wieder zu vergegenwärtigen und auch zu hinterfragen. Allzu absolutistisches Vorgehen ist in einem Gebiet, das sich ständig wandelt, nicht angezeigt.

Laser: Mythos und Wahrheit

Auch zum Thema Laser-Entwicklung wurden mehrere faszinierende Vorträge präsentiert. 10 Jahre Erfahrung mit Lasik waren das Thema von Prof. Condon aus Irland. Besonders spannend ist die (Wieder-)Entdeckung alter Gesetzmässigkeiten, die aus diversen Gründen vor Jahren teilweise verlassen oder vergessen wurden. F. D’Ippolito, Chefentwickler und Software-Ingenieur der Firma LIGI, eines kleinen aber agilen Betriebes in Süditalien, präsentierte seine Ideen rund um seinen neuen 1000-Hertz-Excimer-Laser, der transepithelial arbeitet. Der wesentliche Grundgedanke hinter dem neuen Abtragungsprinzip steckt in der Idee, dass erstens das Hornhaut-Epithel einen wesentlichen Faktor für optimale Brechungseigenschaften darstellt, und dass zweitens es nicht darauf ankommt, die ideale Linse in die Hornhaut einzuschleifen, sondern die Hornhaut so zu schleifen, dass sie eine ideale Form erhält. – Da das azz (Augenlaser Zentrum Zentralschweiz) inzwischen diesen schnellsten aller Laser besitzt, werden wir schon bald Gelegenheit haben, über die Vor- und Nachteile dieses neuen Systems genauer zu berichten.

Hornhautverpflanzung endlich auf neuen Wegen

Die Transplantationschirurgie fand ihren Ursprung in der Keratoplastik. Der Vorteil des Immunprivileges am Auge verhalf der Hornhautverpflanzung schon früh zu Erfolgen. Dennoch blieb die Entwicklung irgendwann stecken, verschiedene Versuche, die Technik zu verfeinern oder zu verbessern und die langfristigen Resultate zu optimieren oder die Operation zu beschleunigen misslangen.

Hier nun helfen uns die Entwicklungen der Lasertechnik endlich zum entscheidenden Schritt in die Zukunft: Mit den neuesten Excimer- und Femtosekundenlasern lassen sich sehr genaue Schnitte in fast jeder erdenkbaren Form und in jeder x-beliebigen Tiefe des Gewebes durchführen. So können wir heute extrem genaue Hornhautlamellen zurechtschleifen und einpassen.

Schematische Darstellung der Entfaltung des Spenderendothels mittels Luftblase und Anpressen an die Wirtshornhaut. (© Dr. Oliver Job, Augenklinik Kantonsspital Luzern)

Dies hat schon für die vordere lamelläre Keratoplastik bei Narben und sogar beim Keratoconus zu erstaunlichen Resultaten geführt, nun können wir aber extrem elegant auch eine hintere Lamelle einführen bzw. eine Endothel-Transplantation durchführen.

Dieser Eingriff erfordert allerdings einiges Geschick und vor allem auch genügend Platz in der Vorderkammer, was bedingt, dass eine künstliche Linse eingepflanzt ist.

Die Ergebnisse sind aber frappant und durchwegs erfreulich. Schwere Abstossungsreaktionen sind selten, die Heilungsraten hoch und vor allem die Heilungsgeschwindigkeit von noch nie dagewesener Schnelligkeit, die Erholungszeiten beim sonst uns viel Geduld aufzwingenden bradytrophen Gewebe der Hornhaut sind erfreulich kurz, mit raschen Visussteigerungen kann gerechnet werden. Dies auch in Kombination mit neuerem Wissen zur intensiven und notwendigen Pharmakotherapie (es werden immer noch starke und viele Augentropfen benötigt).

Adresse des Autors:
Dr. med. Dietmar W. Thumm
Augenarzt FMH
Bahnhofplatz 4 / PF 4844
6002 Luzern
www.augenarzt-lu.ch