Neues zur Makula-Degeneration

Die Makula-Degeneration, ob feucht oder trocken, ist eines der letzten Gebiete, bei denen die Augenärzte auf verlorenem Boden kämpfen. Noch immer gibt es keinen Ersatz für untergegangene Sehzellen; kann man bei schwerer Kniearthose heute eine gute Prothese einsetzen, so liegt die prothetische Netzhaut leider noch in weiter Ferne.

Und doch hat sich auf diesem Gebiet in den letzten Jahren einiges getan. Dies ist umso bedeutsamer, als die AMD, die Altersbedingte Makula-Degeneration, beträchtlich im Vormarsch ist. Man rechnet hier mit erheblichen Zahlen: Rund 4% der Bevölkerung, das sind 280'000 Patienten in der Schweiz, erleidet eine AMD, die zu sozialer Erblindung führt. Mit zunehmender Lebenserwartung wird diese Zahl noch zunehmen. Die Prävalenz bei den über 65-jährigen liegt 10%.

Trocken? Feucht?

Die Genese der AMD wird heftig umforscht, noch ist nicht alles eindeutig und klar. Es gibt sicherlich mehrere verschiedene Entstehungsmechanismen, die auch miteinander kombiniert sein können. Klassich sind Ablagerungen im oder am Pigmentepithel, sogenannte Drusen, von denen es ebenfalls mehrere Varianten gibt. Es kann aber auch eine eigentliche Pigmentepithelatrophie auftreten ohne vorhergehende Drusenbildung, Pigmentklumpenbildung im Sinne einer Pattern-Dystrophie u.a.m. Allen Phänomenen gemeinsam scheint zu sein, dass der Stoffwechsel den Bedürfnissen der zentralen Sehzellen nicht mehr genügt. Diese gehen langsam aber sicher zugrunde, oft aber nicht ohne vorher noch kräftig um Hilfe gerufen zu haben.

Abb. 1 +2: Makula mit ausgeprägten oberflächlichen und tiefen Drusen mit dem schematischen histologischen Schnittbild dazu: unten Aderhautgefässe, Pfeile auf die Ablagerungen, oben Sehzellen mit abgehenden Nervenfasern.

Diese «Hilfeschreie» bestehen z.B. im Aussand von VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), einer quasi logischen Schlussfolgerung: Habe ich zuwenig Nahrung und Sauerstoff, so bitte ich um neue Gefässe, die das Fehlende heranschaffen sollen. Die Konsequenz ist leider verheerend: Die neugebildeten Gefässe sind von lausiger Qualität, es rinnt aus allen Löchern, und sie verdrängen eigentliches gesundes Gewebe durch Pseudomembranbildung. Es entwickelt sich eine sogenannte feuchte AMD, oder besser: CMV, choroidale Neovaskularisations-Membran (auch: SRNVM = Sub-Retinale Neo-Vaskularisations-Membran). Dabei gibt es eine Reihe recht sophistischer Unterscheidung wie z.B. okkult oder klassisch und so fort, was für die Therapie-Empfehlungen von entscheidender Bedeutung war und teilweise auch noch ist (geht noch ein Laser, müssen wir Photodynamische Therapie durchführen etc.).

Abb. 3+4: subretinale Neovaskularisation, Membranränder mit Pfeilen markiert, im schematischen histologischen Schnitt ist das Durchbrechen der Aderhaut-Gefässe durch die Basalmembran dargestellt.

Die Patienten beklagen besonders in der Frühphase klassische Symptome: Eine Art Nebel- und Unscharfsehen, klassisch sind verbogene Linien oder verkippte Buchstaben, wobei selbstverständlich nicht alle Patienten derart differenzierte Angaben machen können.

Abb. 5+6: Die Metamorphopsien genannten Abbildungsfehler zeigen sich deutlich im sogenannten Amslergitter, rechts ein Beispiel für die subjektiv vom Patienten empfundenen Seheindrücke, im fortgeschrittenen Stadium verbleibt ein zentrales Skotom, ein Totalausfall der Sehzellen.

Neuere Therapeutische Ansätze

Mit der Photodynamischen Therapie kamen wir bereits einen rechten Schritt vorwärts. Dabei wird eine Substanz ins Gefäss-System gegeben, welche sich an den morphologisch veränderten Gefässwänden anzulagern vermag (Verteporfin=Visudyne^®). Durch Bestrahlen mit spezieller Wellenlänge (532nm-Laser) wird die Substanz aktiviert und damit das pathologische Gefäss verschlossen.

Die Entdeckung bzw. Entwicklung der Biologika gegen die vaskulären Wachstumsfaktoren hat die therapeutischen Möglichkeiten mehr oder weniger revolutioniert. Es sind mehrere Anti-VEGF-Medikamente auf dem Markt, welche im Augenbereich angewendet werden können: Pegaptanib (Macugen^®), ein Oligonukleotid und sogenanntes Aptamer, welches mit hoher Affinität und Spezifität selektiv nur an eine Isoform der verschiedenen VEGF-A Rezeptoren bindet (VEGF-A 165), Bevacizumab und Ranibizumab. Bevacizumab (Avastin^®), ein voller recombinanter, humanisierter und monoklonaler Antikörper, wird in der Behandlung von metastasierten kolorektalen Karzinomen eingesetzt und inhibiert ebenfalls alle Isoformen von VEGF-A. Die Anwendung als intraokulare Therapie zeigte in vielen interventionellen, aber nicht kontrollierten Fallstudien eine vergleichbar gute Wirkung wie Ranibizumab. Die Anwendung erfolgt im «off-label-use».

Ranibiczumab (Lucentis^®) ist ein Antigen bindendes Fragment (Fab) eines humanisierten anti-VEGF-Antikörpers, der alle Isoformen bindet und inaktiviert. Damit wird die Bindung an den entsprechenden Rezeptorliganden verhindert. Es wurde aus dem Vollantikörper Bevacizumab entwickelt. Das geringe Molekulargewicht erlaubt eine gute Penetration in die Retina.

Neue Therapie-Verfahren auch in der Augentagesklinik Sursee

Lange Zeit wurde in der Augentagesklinik Sursee lediglich Vorderabschnitts-Chirurgie angeboten. Dies hat auch damit zu tun, dass wir stets um qualitativ hochstehende Arbeit bemüht waren. Hinterabschnitts-Diagnostik und –Therapie bedeutet: Neue Geräte und Instrumente, die Erweiterung des Spektrums erfordert eine Schulung und das Sammeln von Erfahrungen für Aerzte und Personal. Nun sind wir aber soweit, den Standart und die Qualitätsanforderungen, die wir an unsere Arbeit stellen, auch für die Makula-Behandlung anzubieten.

Die Fluoreszenz-Angiografie gehört ja schon seit Jahren zu unserem Repertoire, nun ist auch die Ocular Coherence Tomografie (OCT) mit einem Fourier-Analyse-Gerät der neuesten Generation (optovue R-100) dazugekommen. Dieses Gerät scannt die zentrale Netzhaut auf rund 5 Micrometer genau, und jede Pathologie in den einzelnen Netzhautschichten lässt sich dreidimensional darstellen.

Diese Untersuchungen sind absolute Voraussetzung für eine optimale Macula-Diagnostik. Nur so lässt sich ermitteln, welche Therapie sinnvoll angewendet werden kann.

Neu bietet die Augentagesklinik Sursee nun auch die intravitreale Injektion von VEGF-Blockern an, in der Regel wird Avastin^® gespritzt. Die Erfolgsraten, eine feuchte AMD doch wenigstens wieder in eine trockene überführen zu können, steigen damit im zweistelligen Prozentbereich.

Abb. 7: Intravitreale Injektion (schematisch)

Der Eingriff verlangt absolute Sterilität und benötigt die gleiche Infrastruktur wie für eine Cataract-Operation. Auch der Zeitaufwand drumrum bewegt sich in ähnlichem Rahmen. Daraus leitet sich übrigens auch die Kostenstruktur für die intravitreale Injektion ab.

Für weitere Fragen und Auskünfte steht der Autor wie immer zur Verfügung.

© Dr. Dietmar W. Thumm
Augenchirurgie FMH
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