Neues zum Grünen Star

Teil 1: Fortschritte in der Diagnostik

Die Erkenntnisse über das Glaukom sind in den letzten 10 bis 15 Jahren sprunghaft angestiegen und haben Diagnostik und Therapie dieses Krankheitsbildes, welches eigentlich aus verschiedenen Krankheiten besteht, grundlegend gewandelt.

Da erhebliche Unsicherheiten auszumachen sind, möchte ich hier den «aktuellen Stand das Unwissens» zusammentragen.

Das Glaukom zählt zu den häufigsten Erblindungs-Ursachen auf der Welt, etwas unterschiedlich verteilt zwischen Industrie-Nationen und dritter Welt. Am meisten Glaukom-Erkrankte gibt es in Afrika, da die schwarze Rasse ein 4 – 5mal erhöhtes Glaukom-Risiko mit sich trägt.

Da z.T. die Versorgung und (prophylaktische) Untersuchung der dortigen Bevölkerung im Argen liegt, gibt es auf diesem Sektor noch viel zu tun. Ein Projekt «Vision 2020» beschäftigt sich intensiv mit diesen Fragen.

Am 1. April 1788 wurde der erste grüne Star im Auge beschrieben! Im Ernst: Das Auge zeigt ein klassiches Pseudoexfoliationsglaukom; der Fachmann erkennt des Abschilferungsmaterial am Pupillarsaum.

Das Glaukom - ein Krankheitsbild im Wandel

Der vermehrte Informationsaufwand rund ums Glaukom auch in Publikumsmedien hat nichts mit der Existenzangst der Augenärzte zu tun, die sich eine goldene Nase verdienen wollen (wie das immer wieder vermutet wird), sondern mit der Prävalenz (also Erscheinungs-Häufigkeit) des Glaukoms und der enormen Wichtigkeit der Frühentdeckung, da wir Spätschäden noch immer nicht behandeln können (ein defekter Sehnerv bleibt defekt).

Dies hat auch eine standespolitische Dimension: Verschiedene Berufsgattungen wollen sich etwas vom Kuchen eines möglichen Screenings abschneiden, darunter fallen vor allem auch gewisse Optikerkreise, mit denen wir Augenärzte uns herumschlagen müssen. Bis jetzt allerdings konnte noch nirgends signifikant gezeigt werden, dass ein wie auch immer geartetes Screening die Maschen zur Herausfilterung der korrekten Anzahl Erkrankter richtig definiert hätte.

Es bleibt nichts anderes übrig als ein vollständiger Augenuntersuch beim entsprechend ausgebildeten Augenarzt! (Erste Gerichtsentscheide, welche Optiker wegen unterlassener Hilfeleistung bzw. Falschbehandlung verurteilt haben, sind vor noch nicht allzulanger Zeit publik geworden). Mit zunehmender Überalterung in den industrialisierten Ländern wird auch bei uns das Glaukom zunehmend zur Augenkrankheit Nummer 1. Liegt die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung bei etwas mehr als 2%, ist sie mit 40 schon über 5% und mit 60 sogar schon über 8%. Das Glaukom ist allerdings ein noch viel grösseres Problem bei den dunkelhäutigen Erdenbewohnern: In Afrika liegt die Prävalenz bei bis zu 20%(!) und ist die häufigste Erblindungsursache.

Definition und Einteilung

Die Erkenntnis, dass es eine ganze Reihe von Glaukomformen gibt, welche trotz sogenannt «normalem» Augendruck eine Progression aufweisen, brachte die «International Glaucoma Society» ganz schön in Bedrängnis. In der Definition aus dem Jahr 2000 kommt deshalb der Augendruck überhaupt nicht mehr vor: Es handelt sich um eine progressive Erkrankung des Sehnerven, welche mit Gewebeverlust und einem Zerfall des Gesichtsfeldes einhergeht.

Für diejenigen die es genau wissen wollen, folgt hier die wissenschaftliche Zusammenfassung: Noch immer teilen wir in die klassischen Formen ein: akutes Glaukom = dringender Notfall (in der Regel ein Glaukom mit akut verschlossenem Kammerwinkel) chronisches Glaukom Natürlich ist die grundlegende Systematik noch immer gültig: Primäre Glaukome: Congenitales Glaukom Primäres Offenwinkelglaukom (früher: Glaucoma chronicum simplex) Pigmentdispersionsglaukom Pseudoexfoliationsglaukom Engwinkelglaukom Sekundäre Glaukome: z.B. Neovaskularisationsglaukom Uveitisches Glaukom Phakogenes Glaukom Posttraumatisches Glaukom Der entscheidende Wandel ist beim «Glaucoma chronicum simplex» passiert: Das ist zwar immer noch chronisch, aber simpel ist es schon lange nicht mehr. Die POAG-Gruppe (POAG= Primary Open Angle Glaucoma = primäres Offenwinkel-Glaukom) hat so ihre Tücken und Probleme, unter dieses fallen verschiedene Entitäten, bei denen die Aethiologie teils bekannt, teils weniger bekannt ist. So ist das Glaukom bei Pigmentdispersions-Syndrom wahrscheinlich eine Sonderform eines POAG, es gibt Sonderformen mit Iris en plateau, die eine tiefe Vorderkammer vortäuschen und dann doch einen engen Kammerwinkel haben, es gibt das berühmte Pseudoexfoliations-Glaukom, bei dem eine Stoffwechselstörung im Kollagenstoffwechsel zugrunde liegt und welches in der Innerschweiz endemisch ist. Und dann gibt es noch die oculäre Hypertonie, welche zwar einen erhöhten Augendruck aufweist, aber zu keinem Glaukomschaden führt. Leider gibt es in dieser Gruppe einen nicht zu vernachlässigenden Prozentsatz, der im Laufe der Zeit doch eine Papillenschädigung aufweist, so dass wir gezwungen sind, die Hypertoniker alle auch zu überwachen. Eigentlich ist des PEX (Pseudoexfoliationsglaukom) ein Sekundärglaukom, wie die posttraumatischen auch, und die neovaskulären, z.B. bei proliferativer diabetischer Retinopathie mit Irisrubeose und vaskularisiertem Kammerwinkel oder nach einer Zentralvenenthrombose mit ähnlich malignem Verlauf. Dies wäre dann eigentlich von der Pathogenese her ein Winkelblockglaukom, wie auch etliche der congenitalen Glaukome, im Gegensatz zu den sekundären uveitischen, bei denen wahrscheinlich mehr als die Hälfte medikameneninduziert ist; also so ganz einfach ist es eben doch nicht. Schon deshalb nicht, weil niemand so richtig weiss, wo man die Low-Tension-Glaukome einreihen soll, und ob es sie auch wirklich als solche gibt. Im Grunde genommen ist das alles ja auch gar nicht so entscheidend, entscheidend ist die Kenntnis des Pathomechanismus, und da haben wir in den letzten Jahren Grundlegendes dazugelernt.

Was ist denn nun mit dem Augendruck?

Tatsächlich ist es heute nämlich immer noch so, dass wir beim Glaukom ausser der Beeinflussung des Augendruckes praktisch kaum therapeutische Möglichkeiten haben, weshalb die Erfassung desselben noch immer Angelpunkt aller Massnahmen ist. Was sich herauskristallisiert hat, ist zweierlei:

1. Alle Messmethoden haben ihre Haken und Ösen. Die Goldmann – Tonometrie gilt zwar noch immer als Referenz-Methode, auch sie beruht aber auf einem angenommenen Mittendickenwert der Hornhaut von 539um, und dieser Wert variiert stärker, als wir das bis anhin zur Kenntnis genommen haben. - Die anderen Augendruck - Messmethoden (Pneumotonometer, Tonopen etc.) sind alle zu ungenau.
2. Wegen der Hornhaut-Variabilität ist Handeln angesagt: Deshalb wird in Bälde ein Messwert nur noch akzeptiert werden, wenn wir die Hornhautdicke dazu gemessen haben. Zu diesem Zwecke schiessen Pachymeter (Hornhaut-Dickenmesser) wie Pilze im Herbst auf den Markt.

Ausserdem wird nach Messmethoden gesucht, welche den Augeninnendruck direkt abgreifen. Solche Geräte werden gerade von genialen Schweizer Köpfen entwickelt. Alle diese Fakten zeigen aber, dass wir im Moment nicht mehr so sicher sind, ob jede oculäre Hypertension (also ein hoher Augendruck noch ohne Glaukom) eine solche ist (oder bloss eine dicke Hornhaut für den falschen Messwert gesorgt hat) und ob das Low-Tension-Glaukom nicht doch vielleicht bloss wegen der aus der Reihe tanzenden Hornhautdicke so niedrige Werte anzeigt und in Wirklichkeit der Druck viel höher ist. Erste Statistiken scheinen jedenfalls zu beweisen, dass wir so manchen Glaukomiker falsch verdächtigt haben.

Trotzdem: Der grösste Teil der Glaukome entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Produktion und Abfluss des Kammerwassers. Weshalb genau dieses System therapeutisch beeinflusst werden muss.

Darstellung des Kammerwasserflusses im Auge

Die alte mechanistische Vorstellung, dass der erhöhte Druck den Sehnerven auf Dauer schädigt, müssen wir in dieser Art wahrscheinlich über Bord werfen. Wir wissen heute, dass die Stützzellen im Sehnervenkopf durch eine Art Selbstmord (genannt Apoptose) zugrunde gehen, sich also sozusagen selber richten. Warum sie das tun, wissen wir leider noch nicht so genau. Die Rolle des Zusammenspiels Augendruck/Durchblutung der Papille (Sehnervenkopf) ist noch nicht gelöst, die Erkenntnis aber, dass hier ein Zusammenhang besteht, ist relativ neu und beeinflusst in hohem Masse die aktuelle Forschung. Die seit Ewigkeiten bestehende Streitfrage, ob ein sinnvolles Screening der Bevölkerung möglich ist und wie dieses auszusehen hat, ist damit leider immer noch nicht gelöst. Was sich jedenfalls heute mit Sicherheit behaupten lässt, ist die Tatsache, dass die Druckmessung, wie sie bis anhin durchgeführt und interpretiert wurde, jedenfalls zu vielen (zuvielen?) falschen Resultaten führt (falsch pos. UND falsch neg.).

Abbildung 2: Goldmann-Tonometrie, noch immer die Standard-Messmethode zur Erfassung des Augendruckes

Glaukom: Krankes Auge in krankem Körper?

Seitdem wir wissen, dass es Glaukome in Augen gibt, die einen völlig normalen Augendruck aufweisen, rätseln wir an diesem Phänomen herum. Die Durchblutung des Auges ist äusserst komplex: Drei Systeme greifen ineinander und sind doch unterschiedlich gesteuert: Aderhaut, Netzhaut und Papille. Die Durchblutung des Sehnervenkopfes hat eine ganz eigene Gefäss-Steuerung, deren Sinn z.T. noch nicht 100%ig klar erkannt und erforscht ist. So gibt es z.B. dass Phänomen, dass eine Erhöhung des Sauerstoff-Partialdruckes die Netzhautdurchblutung verbessert, jene der Papille aber eher verschlechtert. Schon länger stellt sich deshalb auch die Frage, ob das Glaukom wirklich nur eine Augenkrankheit, oder nicht einfach nur ein Symptom einer Allgemeinerkrankung darstellt. Und tatsächlich gibt es haufenweise Indizien, dass bestimmte Glaukomformen diese Kriterien erfüllen.

Diagramme des Sehnerven, blick auf den Sehnervenkopf und Profilschnitt. Der Sehnerv besitzt eine Million Nervenfasern. Der Sehnervenkopf ist mit einem Schwimmreifen vergleichbar, dessen aufblasbarer Teil aus den Nervenvasern gebildet wird.

Das Paradebeispiel hierfür ist das Kapselhäutchen-Glaukom. Das Pseudoexfoliations-Syndrom ist nur ein Zeichen am Auge für einen generalisierten Stoffwechseldefekt im Kollagenstoffwechsel. Diese Patienten haben deshalb gehäuft Herzklappen-, Aorten- und Venenprobleme, Gelenkschwierigkeiten und vieles andere mehr. Die nächsten Jahre werden uns hier viele neue und interessante Aspekte liefern, besonders intensiv erforscht wird das PEX an der Universitäts-Klinik Erlangen.

Beispiele verschiedener Papillenexcavationen (Ausbuchtung des Sehnervenkopfes) bei Glaukompatienten

Diese Uneinheitlichkeit des Krankheitsbildes stellt alle Beteiligten nach wie vor vor diverse Probleme. Besteht nicht bereits ein schwerer Glaukomschaden, was immer noch vorkommt, aber – hoffentlich oder gottseidank – immer seltener wird, so hilft uns nur die Verlaufsdiagnostik auf die Sprünge. Eine endgültige Diagnose kann oft erst nach mehreren Jahren gestellt werden.

Feindiagnostik

Zur Feststellung, ob ein Glaukom im Anmarsch ist oder nicht, helfen uns diverse diagnostische Verfahren. Wir versuchen dabei, eine Veränderung im Sehnerven, in der Durchblutung, in der Dicke der Nervenfaserschicht oder in deren Funktion zu einem Zeitpunkt zu erfassen, an dem noch gar keine definitive Schädigung aufgetreten ist. Je früher wir die Glaukomentwicklung erfassen, desto grösser sind die Chancen, dass der Patient ohne weitere Gewebs-Schädigung oder Sehverlust seine Krankheit in den Griff bekommt. Für die Low-Tension-Komponenten hat sich z.B. die Nagelfalz-Mikroskopie bewährt, die uns viele diagnostische Hinweise liefern kann. Gerade bei diesen Patienten ist eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen Hausarzt/Internist und Spezialist unabdingbar.

Für die Erfassung des Sehnerven und der Nervenfaserschicht haben sich Laser-Scanner-Ophthalmoskope durchgesetzt, absolute High-Tech-Geräte, die inzwischen eine Programm-Routine und einen Preis haben, welcher den Einsatz solcher Geräte in der Praxis erlaubt und die Glaukom-(Verlaufs-)Diagnostik enorm erleichtern. Weitere Versuche laufen mit Laser-Dopplergeräten zur Erfassung der Durchblutung in der Papille, Druckmessgeräten, welche den Augendruck direkt abgreifen, ev. in Kombination mit Erfassung der Durchblutung in der Papille, mit multifokalen Elektroretinografien u.v.a.m., der Fantasie der Ingenieure, Forscher und Techniker sind fast keine Grenzen gesetzt. Tatsache ist, dass das Glaukom aktuell ein sehr stark beforschtes Gebiet ist.

Das Gesichtsfeld

Ein paar spezielle Bemerkungen noch dazu. Lange Zeit galt die Gesichtsfelduntersuchung als Kriterium Nummer eins, ob ein Glaukom vorliegt oder nicht. Heute wissen wir, dass 1. Bereits ein Schaden von ca. 30% besteht, bevor die Gesichtsfelduntersuchung (und zwar die empfindliche und notwendige Schwellenwert-Perimetrie) überhaupt angibt 2. Die Schäden sich oft sehr anders verhalten, als wir das früher angenommen haben. Die konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung ist ein massiver Spätschaden und kommt erst kurz vor der Blindheit. Vorher fallen nur einzelne Nervenfasern oder Nervenfaserbündel aus, und diese verursachen eine sehr unangenehme Form der Gesichtsfeldeinschränkung: Kleine relative und absolute Skotome.

In Zukunft wird es keine Glaukomdiagnostik geben ohne dass nicht wenigstens einmal im Leben der Kammerwinkel genau angeschaut und die Hornhautdicke gemessen wurde!

Es führt dazu, dass wir innerhalb des Gesichtsfeldes bestimmte Dinge nicht mehr wahrnehmen, ohne zu realisieren, dass wir sie nicht wahrnehmen (klassisches Beispiel: Der physiologische blinde Fleck. Dort sehen wir tatsächlich NICHTS, nehmen aber nicht wahr, dass unser Gehirn die fehlenden Elemente durch Umgebungsinformation ersetzt).

Gerade deshalb geht es sehr lange, bis ein Patient wegen solchen Ausfällen und einer «Sehverschlechterung» den Augenarzt aufsucht. Meistens sind dann bereits mehr als 50% aller Nervenfasern irreparabel defekt. Man versucht deshalb seit bald Jahrzehnten, die Gesichtsfelduntersuchung zu verbessern. Grössere und kleinere Reizmarken, Blau-/Gelb-Perimetrie, Rauschfeldkampimetrie, diverseste Untersuchungsstrategien (schneller, langsamer, mehr Punkte, weniger Punkte, grössere und kleinere Reizmarken, unterschiedliche Evaluationskriterien etc.) und vieles andere mehr wurde bislang ausprobiert. Verbesserungen der Gesichtsfelduntersuchung fliessen laufend als Programmerweiterungen in die bestehenden Geräte ein.

Zur Verlaufsbeobachtung, ob ein Glaukom mit der festgelegten Therapie gut eingestellt ist (oder der Patient auch brav «tröpfelt»), eignet sich das Gesichtsfeld hingegen nach wie vor ausgezeichnet und ist eines der drei wesentlichen diagnostischen Standbeine (die da sind: Druck, Gesichtsfeld, Papille). Damit kann ich auch hier noch einmal mit Nachdruck darauf hinweisen, dass auch Gesichtsfelduntersuchungen keine gute Screening-Methode darstellen, wie es fälschlicherweise z.B. von gewissen Optikern behauptet wird.

Spezialfall akutes Glaukom

Von all diesen bisherigen Ausführungen unabhängig ist der akute Glaukomanfall. In der Regel wird dieser bei einem engen Kammerwinkel oder Engwinkelglaukom durch einen Totalverschluss des Winkels, einen Winkelblock, ausgelöst. Der Verschluss führt meist dazu, dass der Druck von hinten her sich noch vergrössert und die Iris immer mehr nach vorne gedrängt wird, wodurch ein richtiger Teufelskreis entsteht.

Therapeutisch versuchen wir heute, eine enge Vorderkammer schon prophylaktisch so zu vertiefen oder den Kammerwasserfluss durch Iridotomien (Laserbehandlung) zu verändern, dass wenn immer möglich kein Block mehr entstehen kann. Gefässwucherungen im Kammerwinkel können auch einmal zu einem Winkelblock führen, dann ist meist die Irisrubeose (Blutgefässe auch auf der Iris) gut zu sehen. Der Anfall äussert sich durch ganz klassische Symptome, die nicht zu übersehen sind, beim Auftreten derselben muss man einfach auch dran denken:

• Reduzierte Sehschärfe, entsteht durch
• «Trübes Auge» = Hornhautödem
• lichtstarre Pupille (am betroffenen Auge)
• massive Bindehautgefäss-Congestion (rotes Auge durch dicke Venen)
• oft Kopfschmerzen, vom betroffenen Auge nach hinten ziehend
• nicht selten begleitet von heftigem Erbrechen oder Übelkeit

Der hohe Druck verursacht innert weniger Stunden bleibende Schäden. Heutzutage sind akute Glaukome selten, trotzdem sollte man immer wieder mal dran denken. Ein aus den Tropen heimkehrender Tourist wurde nach einer Woche Spitalaufenthalt mit chronischem Bauchweh, Kopfweh und Erbrechen innert 6 Stunden «geheilt», nachdem der beigezogene Ophthalmologe die chronische Begleit-Conjunktivitis als akutes Glaukom diagnostizierte und entsprechend behandelte!

Teil 2: Fortschritte in der Therapie

Die neuen Erkenntnisse in der Diagnostik haben natürlich auch parallel zu Verbesserungen der therapeutischen Möglichkeiten geführt. Dazu kommen enorme Fortschritte in den microchirurgischen Techniken sowie auch Weiterentwicklungen auf dem Laser-Sektor.

Grundsätzlich stehen uns für die Therapie des Grünen Stares drei Möglichkeiten zur Verfügung:

• Medikamente
• Laser
• Chirurgie

Welche Massnahme eingesetzt wird, ist auch davon abhängig, was genau wir behandeln wollen. Wie schon im ersten Teil erwähnt, spielt der Augendruck nach wie vor die wichtigste Rolle beim Glaukom, dennoch können wir mehrere Faktoren zu beeinflussen versuchen:

• Augendruck
• Durchblutung (im Auge und im ganzen Kopf)
• Neuroprotektion (Schutz der Nervenzellen und –fasern und deren Stützzellen)

1. Medikamente

Pharmakotherapie besteht in der Augenheilkunde meist in der Anwendung von Augentropfen. Davon gibt es inzwischen eine fast unüberschaubare Menge. Die meisten sind entwickelt worden zur Senkung des Augendruckes, es gibt inzwischen aber auch eine ganze Reihe von Medikamenten mit zusätzlichen Effekten am Auge oder am Sehnerv. Gerade auf dem Gebiet der Augendrucksenkung stehen uns heute sehr gute, neue, potente und nebenwirkungsarme Medikamente zur Verfügung. Diese sind heutzutage mit modernen Entwicklungsmethoden (Computermodelle statt Tierversuche u.v.a.m.) entwickelt worden und sind deshalb auch teurer als über 25 Jahre alte Augentropfen. Der Mehraufwand lohnt sich aber in jeder Hinsicht.

Folgende Substanzgruppen stehen uns hauptsächlich zur Verfügung:

• Beta-Blocker
• Carboanhydrase-Hemmer
• Prostanoide/Prostaglandin-Analoga
• Alpha-Blocker
• Parasympathico-Mimetica
• andere

Die immer noch am häufigsten verwendeten Substanzen sind Beta-Blocker. Beta-Blocker haben am Auge nicht genau die gleiche Wirkung wie im Kreislauf, senken jedoch den Augendruck, indem sie die Produktion des Kammerwassers vermindern. Die verschiedenen auf dem Markt befindlichen Substanzen (die häufigsten sind Timoptic, Ophtan-Timolol, Arteoptic, Betoptic und Vistagan) unterscheiden sich in ihrer Galenik (chemische Aufbereitung und Lösung). Es ist deshalb möglich, dass Ihr Augenarzt das Produkt wechselt, um aus bestimmten Gründen eine bessere Wirkung oder Verträglichkeit zu erzielen.

Beispiel einer Medikamenteneinwirkung am Auge.

Manchmal ist aber nur entscheidend, dass ein anderes Konservierungsmittel verwendet wird, um die Verträglichkeit der Tropfen zu verbessern. Leider gibt es zur Zeit nur sehr wenige Produkte ohne jegliches Konservierungsmittel auf dem Markt, in der Schweiz sind darunter immerhin zwei Beta-Blocker.

Sehr potente Medikamente zur Reduktion der Kammerwasser-Produktion sind die Carboanhydrasehemmer. Früher standen diese uns leider nur als Tabletten zur Verfügung (Glaupax, Diamox), heute haben wir erfreulicherweise auch Tropfen zur Auswahl (Trusopt, Azopt, Cosopt (letzteres =Kombinationspräparat)). Ihre Verträglichkeit ist in der Regel gut und sie lassen sich sehr gut mit anderen Medikamenten kombinieren.

Zur neuesten Genereration zählen die Prostaglandin-Analoga. Prostaglandine sind natürlicherweise im Körper vorkommende Steuerhormone, die unter anderem auch Entzündungsmodulatoren sind. Da sie zu einer selektiven Gefässerweiterung führen, hat man gemerkt, dass sie auch den Abfluss des Kammerwassers massiv steigern können (bis zu 35%). An Computermodellen hat man nun simuliert, welche Moleküle die beste Wirkung erzielen, und hat so mehrere Substanzen gefunden, welche relativ selektiv nur den Kammerwasserabfluss beeinflussen, ohne andere schwerwiegende Nebenwirkungen zu erzeugen. Die meisten Nebenwirkungen betreffen ein verstärktes Wimpernwachstum, was beim älteren Menschen ja nicht ungedingt als Nachteil zu werten ist. Ein Teil der Substanzen macht auch eine dunklere Verfärbung der Iris, andere wiederum führen anfänglich zu einer verstärkten Durchblutung der Bindehaut, was den Eindruck einer Bindehautentzündung erwecken kann (ohne eine solche zu sein). Die letzteren Effekte gehen in der Regel nach ein paar Wochen zurück. Diese Medikamente haben eine ausgezeichnete Wirkung und werden vermehrt eingesetzt, zumal sich in der Glaukom-Therapie eine neue Devise des sogannten Ziel-Druckes durchsetzt: Man sollte ein möglichst niedriges Augendruck-Niveau erreichen, um eine Stabilisierung des Glaukoms zu sichern.

Seit Jahren versuchen wir auch, so etwas wie eine Neuroprotektion, also einen Schutz der Nervenfasern zu erreichen. Darüber existieren diverse Theorien und Therapie-Ansätze. Verschiedene auf dem Markt befindliche Medikamente könnten diesbezüglich gewisse Vorteile aufweisen (z.B. Rescula und Alphagan). (Ob das Endothelin oder das NO oder andere Radikale am Ende die wichtigere Komponente darstellen, dürfte auch in mehreren Jahren noch nicht abschliessend zu beurteilen sein.)

Das gute alte Pilocarpine (z.B. in Spersacarpine-Augentropfen und –Salbe) ist immer noch sehr nützlich bei Glaukom-Formen mit engem Kammerwinkel, da die Verengerung der Pupille zu einer Vertiefung bzw. Öffnung führen. Alphagan hat ebenfalls eine solche Wirkung, wenn auch viel weniger ausgeprägt. Die Nebenwirkungspalette der alten Glaukom-Medikamente wie z.B. Pilocarpine ist leider recht hoch, besonders bei langwieriger Anwendung, was ja bei einem chronischen Glaukom eben meistens unabdingbar ist.

Laser

Fruchten alle Versuche mit Medikamenten nichts (auch Kombinationen, da sich gewisse Medikamente sehr gut ergänzen), so muss eine Lasertherapie diskutiert werden. Manchmal ist auch ein Laser indiziert, um die Gesamtmenge an Augentropfen zu reduzieren.

Generell gilt, dass eine Laserbehandlung den Augendruck um etwa gleichviel senkt wie ein einziges Medikament. Die durchschnittliche Drucksenkung beträgt etwa 3 mmHg (ausser für die Prostanoide, welche ein höheres Senkungspotential haben). Zur Auswahl stehen verschiedene Methoden, je nachdem, was man erreichen möchte. Die häufigste Laseranwendung ist die sogenannte Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT), welche kleine Löcher ins Trabekelwerk schiesst und durch mechanische und chemische Veränderungen den Abfluss beschleunigt.

Man geht auch davon aus, dass die Makrophagen durch die Laserbehandlung wieder aktiviert werden und damit die Reinigungsvorgänge im Kammerwinkel verbessert werden.

Schema der ALT: ein 50 Micron breiter Laserstrahl wird an ca. 50 nebeneinander- liegenden Stellen ins Trabekelwerk plaziert. Dabei entstehen kleine Löchlein und die darumliegenden Zellen werden aktiviert.

Alternativ kann heute die sogenannte SLT (Selektive Laser-Trabekuloplastik) eingesetzt werden. Der Vorteil dieser Methode, welche mit einem frequenzverdoppelten Nd-YAG-Laser durchgeführt wird, liegt in der Wiederholbarkeit (die ALT kann in der Regel nur zwei-, maximal dreimal durchgeführt werden). Die SLT führt zu keinem Gewebeschaden, sondern lediglich zu einer Stimulation (Aktivierung im pigmentierten Gewebe). Die Methode ist noch relativ neu und muss sich noch etwas bewähren. Erste Studien sind allerdings sehr vielversprechend.

Andere Laserverfahren zielen auf das vereinfachte Anfertigen von Löchern zur Verbesserung des Abflusses, keiner dieser Laser hat sich aber bis anhin als Standard-Verfahren etabliert.

Anders ist dies bei der Cyclodestruktion, ein Verfahren, bei welchem der Produktionsapparat des Kammerwassers durch teilweise Gewebezerstörung reduziert wird, womit man eine Reduktion der Kammerwasserproduktion erreichen will. Diese Laser werden in der Regel nur in Kliniken verwendet, die Behandlung ist relativ aufwändig, weil oft schmerzhaft, weshalb eine gute Sedation des Patienten oder Ruhigstellung des Auges mit Lokalanästheticum erreicht werden muss. – Die Cyclodestruktion kann auch mittels eines Kryostiftes statt mit Laser mit einem Gefrierverfahren durchgeführt werden. Sie wird dadurch allerdings nicht minder unangenehm. – Die postoperative Betreuung ist sehr wichtig, da das Auge sich sehr heftig entzünden kann. Netzhaut- und Aderhaut-Ablösungen sind ebenfalls beschrieben. Diese Methoden gelten deshalb als ultima Ratio, wenn sonst überhaupt nichts mehr hilft.

Den Nd-YAG-Laser verwenden wir auch für die Engwinkelglaukome, um damit ein Löchlein in die Iris (Regenbogenhaut) zu schiessen, damit das Kammerwasser besser zwischen Hinterkammer und Vorderkammer zirkulieren kann. Diese Methode (Iridotomie genannt) hat sich sehr gut etabliert und wird sozusagen routinemässig durchgeführt. Die Nebenwirkungsrate ist heutzutage gering. Die Gabe von entzündungshemmenden Augentropfen ist für mehrere Wochen nach der Behandlung aber notwendig.

3. Chirurgie

Auch bei den chirurgischen Verfahren unterscheiden wir zwischen den Verfahren zur Verbesserung des Abflusses und jenen zur Verringerung der Produktion.

Über die Cyclodestruktion wurde bereits unter der Lasertherapie gesprochen, eine Variante davon besteht in der sogenannten Cyclodialyse, bei welcher der Ciliarkörper von seiner Unterlage abgelöst wird. Meist versuchen wir aber eine Verbesserung des Abflusses zu erreichen. Die häufigste Operation ist die Trabekulektomie.

Wer Genaueres über die Chirurgische Therapie lesen möchte, muss unter der Rubrik Glaukom-Therapie nachschlagen.

Das Wichtigste am Schluss: Alle chirurgischen Massnahmen beim Glaukom zielen darauf hin, eine Stabilisierung des Augendruckes zu erhalten. Es ist damit NICHT möglich, eine Verbesserung der Sehkraft zu erreichen, diese bleibt gleich oder verschlechtert sich sogar noch ein kleines bisschen.

© Dr. Dietmar W. Thumm