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Augenthrombose

Plötzlich dunkel – Gefässe in Not – Auge tot.

Auf vielseitig an mich herangetragenen Wunsch fasse ich im Folgenden das aktuelle Wissen um Gefässverschlüsse am Auge zusammen. Insgesamt gesehen ist es leider ein trauriges Kapitel, weil wir trotz aller Bemühungen und Forschungen bis anhin bei solchen Erkrankungen auf verlorenem Boden kämpfen.

Im Internet ist bis anhin für das breite Publikum zu diesem Thema nicht besonders viel, und natürlich auch nichts besonders Erbauliches zu finden. Dies liegt hauptsächlich daran, dass man sich mit diesen Problemen keine goldene Nase verdienen kann und auch keine Lorbeeren zu holen sind.

Der Hauptgrund ist darin zu suchen, dass die Ursachen vieler Gefässverschlüsse im Grunde genommen noch nicht so genau bekannt sind. Solange wir den Grund einer Krankheitsentstehung nicht kennen, können wir sie auch nicht richtig behandeln. Auf dem Sektor der arteriellen Verschlüsse (Thrombosen und Embolien) wissen wir schon recht viel über die Entstehungsmechanismen, auf der venösen Seite aber tappt man im wahrsten Sinne des Wortes ziemlich im Dunkeln.

Normaler Augenhintergrund mit unauffälliger Netzhaut.

Die Arterien sind die etwas helleren Gefässe mit einem kleinen Silberstreifen in der Mitte, die Venen etwas dunkler und eine Spur dicker.

Der helle runde «Fleck» ist der Sehnervenkopf, aus welchem die ernährenden Netzhautgefässe ins Auge führen.

Ein zweiter wichtiger Grund liegt in den anatomischen und physiologischen Gegebenheiten: Leider ist dem Schöpfer, der viele geniale Ideen gehabt hat, bei der Konstruktion des menschlichen Auges ein Fehler unterlaufen. Die sonst oft redundant ausgeführten Systeme sind hier an einer einzigen zuführenden Arterie und einer einzigen abführenden Vene angeschlossen: Verstopft die Röhre, ist Schluss, es gibt keine Alternative, also auch keine Möglichkeit für Umgehungskreisläufe.

Ein Embolus, der schafft Verdruss

In den Arterien zirkuliert das Blut, das vom Herzen ausgestossen wird. Das Blut kommt frisch mit Sauerstoff aufgetankt aus den Lungenvenen. Es kommt selten vor, dass aus dem venösen Kreislauf aus thrombosierten Gefässwänden sogenannte Plaques abgesprengt werden und in den grossen Körperkreislauf gelangen. Eigentlich gar nie kommt es vor, dass ein aus dem grossen Venenkreislauf stammender Embolus (also ein Gerinnsel, das sich durch die Gefässe schlängelt, bis es wieder irgendwo hängen bleibt) durch die ganze Lunge kommt und erst wieder im grossen Kreislauf stecken bleibt, häufiger ergeben diese Abgänge (aus z.B. tiefen Bein-Venenthrombosen) die berühmten und auch heute oft noch gefährlichen Lungenembolien. Die häufigsten Embolien, welche sich besonders im Kopf bemerkbar machen, stammen aus den Halsarterien (Carotis-Stenose) oder aus den grossen Gefässen am Abgang des Herzens oder direkt aus dem Herz (bei Klappenfehlern/-Krankheiten oder bei Herzrhythmus-Störungen).

Bleibt ein solcher Embolus in den Gefässen im Auge stecken, so ergibt sich daraus eine akute Durchblutungsstörung. Je «weiter hinten» dieser Verschluss passiert, also je grösser das Gefäss ist, das verschlossen wird, desto verheerender sind die Auswirkungen bzw. desto grösser ist das Gebiet, das von der Minderdurchblutung betroffen wird. Verstopft also so ein Embolus die Zentralarterie des Auges, so ist das ganze Auge von einer Sekunde auf die andere dunkel!

Arterien-Astverschluss

Arterien-Astverschluss.

Der Pfeil zeigt auf die verstopfte Stelle der Arterie.

Die grossen dickeren Gefässe sind die normalen Venen.

Die schlechter durchblutete Netzhaut ist gut erkennbar durch das entstandene Oedem, welches die Netzhaut milchig weisslich erscheinen lässt (untere Hälfte).

Ein kleiner Lichtblick ist hinsichtlich der arteriellen Gefäss-Verschlüsse inzwischen festzustellen: In der gleichen Art, wie wir heute einen akuten Herzinfarkt mit einer sogenannten Thrombolyse behandelnd können (eine nicht ganz ungefährliche Behandlung, welche nur auf einer Intensiv-Station durchgeführt werden kann), ist es möglich, auch einen Thrombus im Auge aufzulösen.

Eine solche Therapie bringt nur etwas in den ersten Stunden, d.h. es zählt bei einem arteriellen Gefäss-Verschluss jede Minute. Nach Ablauf von 6 Stunden nützt keine Massnahme mehr etwas, die Sehzellen sind verloren, da sie wegen Sauerstoffmangels eingegangen sind.

Da man nie weiss, welche Art von Gefässverschluss vorliegt, ist es unabdingbar, bei einem plötzlichen Dunkelwerden vor einem Auge unverzüglich den Augenarzt oder am besten gleich die nächstgelegene Augenklinik aufzusuchen, damit keine unnötige Zeit verloren geht.

Häufig allerdings ist es vergebene Liebesmüh:

Arterienverschlüsse sind selten!

So gut sich heute die Arterienverschlüsse manchmal behandeln lassen, zwei Handycaps bleiben: Erstens sind sie relativ selten, zweitens gelingen nicht alle Auflösemanöver (nebst der Thrombolyse werden forcierte Drucksenkung, Bulbusmassage und andere Massnahmen ergriffen) immer zur vollen Zufriedenheit, und drittens bestehen trotzdem häufig Restschäden.

Selbstverständlich können solche Arterienverschlüsse überall im Gehirn, also nicht nur direkt im oder hinter dem Auge auftreten, und führen dann dort zu den bekannten Phänomenen eines «Schlägli» oder Schlaganfalles. Sind Gebiete betroffen, durch welche der Sehnerv oder die Sehbahn ziehen, oder ist gar die Sehrinde, also der Gehirnanteil, in welchem die Bilder aus dem Auge verarbeitet werden, betroffen, so entstehen ebenfalls klassische Sehstörungen, welche mit Gesichtsfeld-Ausfällen einhergehen oder im schlimmsten Fall mit einem Neglect, d.h. es kann im Extremfall eine Hälfte gar nicht mehr wahrgenommen werden, sie wird nicht nur nicht gesehen, sondern völlig ausgeschaltet.

Die Behandlung solcher Störungen wird heute in Stroke-Units, in speziellen Behandlungszentren für Schlaganfälle, in vielen Spitälern intensiviert, dennoch ist die Prognose je nach Alter und begleitenden Krankheiten bzw. Beschwerden nicht immer sehr erfreulich.

In der Regel muss man bei Thrombosebildung im Gefäss-System Blutverdünner einnehmen, je nach Befund und Verlauf genügt eine Thrombocyten-Aggregationshemmung (Aspirin Cardio etc.), oft muss aber eine Dauer-Antikoagulation (Sintrom, Marcoumar) durchgeführt werden.

Die Venen sind noch schlimmer

Gefäss-Verschlüsse auf der venösen Seite sind von den zunächst auftretenden Symptomen weniger unangenehm und heftig, sind aber von Seiten der Behandlung viel unangenehmer. Da wir noch immer vom naturwissenschaftlichen Standpunkt aus nicht so genau wissen, was eigentlich in den Venen passiert, also warum genau sie verstopfen, können wir auch keine gezielte Therapie anbieten.

Krampfadern in den Beinen können heute chirurgisch angegangen werden, die abführenden Venen im Auge können wir nicht entfernen, da es keinen Ersatz-Kreislauf gibt. Es gibt aber auch keine vernünftigen Möglichkeiten, von aussen irgendwie an die Gefässe heranzukommen.

Beim besonders unangenehmen Verschluss der zentralen abführenden Vene im Auge (Zentralvenenthrombose, ZVT) ist der Verschluss oder Stau hinter dem Auge irgendwo in der Vene, welche in der Mitte des Sehnerven verläuft. Es bestehen praktisch keine therapeutischen Optionen. Alles, was man schon versucht hat (Blutverdünnung, Hämodilution, Spritzen hinters Auge, abschwellende Medikamente, Augenmassage, Magnetwellen, Stosswellen, Akupunktur, Homöopathie....) hat keinen wirklich messbaren Erfolg gezeigt.

Das Hauptproblem liegt darin, dass bei einer Verringerung des Blutflusses, und ein solches Phänomen findet bei einem Gefässverschluss eben statt, Ernährung und Sauerstoffversorgung der Netzhautzellen reduziert werden. Diese mögen eine Mangelernährung auf Dauer nicht ertragen und sterben ab oder reduzieren ihr Dasein auf’s absolute Minimum. – Selbst wenn sich die Kreislaufsituation nach einer gewissen Zeit erholt, bleibt ein definitiver Schaden zurück, der nicht mehr behoben werden kann.

Therapie: Schadenbegrenzung

Unsere therapeutischen Möglichkeiten sind also sehr beschränkt. Bei arteriellen Verschlüssen müssen wir rasch reagieren, innert weniger Stunden muss versucht werden, den Embolus so weit zu verschieben oder aufzulösen, dass möglichst kein wichtiges Gewebe mehr geschädigt werden kann. Die Zeit drängt. Ist die 6-Stunden-Grenze überschritten, hilft gar nichts mehr, der definitive (Hirn-)Schaden ist gesetzt, es hilft nichts mehr und es kann auch mit keiner späteren Massnahme mehr eine Vebesserung erreicht werden.

Venen-Ast-Verschluss

Venen-Ast-Verschluss am linken Auge:

Das durch den Venenstau betroffene Gebiet ist gut ersichtlich durch die entstandenen streifenförmigen Blutungen.

Ein begleitendes Oedem ist ebenfalls sichtbar.

Bei venösen Verschlüssen nützt umgekehrt Eile gar nichts. Man wird auf alle erdenklichen Arten versuchen, die Schwellung im Auge so gering wie möglich zu halten und den Blutfluss irgendwie wieder in Gang zu kriegen. Leider gelingt dies nur sehr selten in befriedigendem Masse. Es werden im internationalen Vergleich allerhand medikamentöse Behandlungen versucht und auch durchgeführt, die Resultate sind jedoch erstaunlich ernüchternd. In Deutschland wird z.B. in rund 64% der frischen Venenthrombosen eine Hämodilution durchgeführt, das aufwändige Verfahren, bei dem auch sehr unterschiedliche Einschlusskriterien angewendet werden, hat nach unseren Erfahrungen aber im Verhältnis zum Aufwand fast keinen Erfolg. Auch Pentoxyphyllin-Infusionen werden mit mässigem Erfolg eingesetzt.

Die veränderte Durchblutungssituation am Auge mit Venenstau und Blutungen in der Netzhaut führt zu vielen möglichen Spätfolgen, welche deshalb behandelt werden müssen. Der primäre Schaden wird dadurch meistens nicht behoben, und manche Patienten können schwerlich verstehen, wieso man nun noch das und dieses machen muss und teure Laserbehandlungen anstehen, obwohl die Sehkraft kein bisschen besser geworden ist.

Häufig gilt es eben, zusätzlichen Schaden abzuwenden. Durch die schwere Minderdurchblutung kann es zu verschiedenen zusätzlichen Erkrankungen kommen, welche noch mehr Schaden hervorrufen, wenn sie nicht behandelt werden. Am meisten gefürchtet ist das Sekundärglaukom (irreparabler Druckanstieg, kann sehr schmerzhaft sein), meist durch Gefässproliferation im Kammerwinkel verursacht, und eine sekundäre Netzhautablösung. Eine Venenthrombose wird deshalb häufig mit Laserstrahlen behandelt, obwohl die Sehkraft dadurch für den Patienten oft in keiner Weise besser wird. Die Laserbehandlung verhindert aber in aller Regel die Spätschäden.

Der Augendruck stellt ohnehin ein erhöhtes Risiko für Augenthrombosen dar und muss genau kontrolliert, verfolgt und bei Bedarf auch behandelt werden.

Kann man gar nicht operieren?

Bei Zentralvenenverschlüssen werden komplizierte chirurgische Verfahren wie radiäre Optikus-Neurotomie oder arteriovenöse Dissektion bei Arterienastverschluss versucht. Technik und Instrumente werden zwar ständig weiterentwickelt, die augenblickliche Studienlage lässt jedoch noch keine abschliessende Bewertung dieser chirurgischen Optionen zu.

Gibt es ein Risiko für das andere Auge?

Eine häufige Frage, die sich nach Erkrankung des einen Auges stellt, ist die Prognose für das andere, noch gesunde. Hier gilt: Jawohl, es besteht praktisch immer ein erhöhtes Risiko für das andere Auge, ebenfalls zu erkranken. Es ist deshalb unabdingbar, dass in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt alle Herz-Kreislaufrisiken ganz genau abgeklärt werden und im Bedarfsfalle eine – unter Umständen lebenslange – Therapie eingeleitet wird. Was immer uns zur Verfügung steht, um eine eventuelles Risiko zu minimieren, sollte auch getan werden, um die Sehkraft zu erhalten. Nicht immer stehen uns aber gute Alternativen zur Verfügung. Auf dem venösen Ast haben wir wie gesagt noch nicht viel in der Hand. Obwohl eine Thrombocytenaggregationshemmung auf der venösen Seite internmedizinisch nicht als nützlich dokumentiert ist, geben viele Augenärzte gerne ein solches Medikament, zumindest solange noch nicht bewiesen ist, dass es schadet. – Gesunde Ernährung, Bewegung an der frischen Luft und auf jeden Fall der Verzicht auf Nikotin sind Grundvoraussetzung, alles was der Förderung der Durchblutung dient, darf angewendet werden.

Die Angst vor der Blindheit

Jede solche Erkrankung löst eine enorme Erblindungsangst aus. Diese muss ernst genommen werden. Manchmal sind die auf’s Diagnostizieren trainierten Spezialisten mit den vielen Sorgen, die nun den Patienten plagen, etwas überfordert. – Verlangen Sie als Patient genügend Zeit für klärende Gespräche, haben Sie allerdings auch Verständnis und glauben Sie Ihrem Augenarzt, wenn er Ihnen erzählt, man könne nun wirklich nichts mehr zusätzlich unternehmen.

Im Bedarfsfalle wenden Sie sich an eine der Beratungsstellen für Sehbehinderte, die Ihnen gerne weiter helfen. Diese sind auch berechtigt, alle notwendigen Daten beim Arzt einzusehen bzw. abzuholen. – Seien Sie aber insofern beruhigt, als man heute viele Hilfsmittel zur Verfügung hat, um auch bei reduzierter Sehleistung voll integriert weiter am Leben teilnehmen zu können.

© Dietmar W. Thumm, MD
Augenchirurgie FMH
Luzern