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Augenschmerzen / Kopfschmerzen

Nicht selten kommt es vor, dass in der Sprechstunde des Augenarztes Patienten auftauchen mit so merkwürdigen Krankengeschichten wie: «Ich habe schon seit mindestens einem halben Jahr Kopfschmerzen und man hat schon alles mögliche untersucht und nichts gefunden, jetzt habe ich gedacht, es könnte ja auch von den Augen kommen». Manchmal erhalten wir sogar entsprechende Überweisungen von Hausärzten.

Der Zusammenhang Auge und Kopfweh ist gegeben und wird unter die sogenannten symptomatischen Kopfschmerzen subsummiert. Allerdings ist ein vom Auge ausgehender Kopfschmerz, der sich nicht durch andere deutliche Augen- Symptome bemerkbar macht, sehr selten.

Je nach Literatur und vor allem je nach Fachgebiet ist ein tatsächlich vom Auge ausgehender Kopfschmerz eher selten. Die Neurologen, die sich ja am ehesten mit dem ganzen Kopf auskennen, beziffern die Häufigkeit unter 1%, die ORL-Spezialisten sind da schon etwas grosszügiger mit 2 – 4% und in der internistischen Literatur werden daraus schon mal 3 – 10%. Die starken Schwankungen über die Beurteilung der Zusammenhänge liegen wahrscheinlich schon in Interpretationsfragen: Wenn man ein Pupillendifferenz als primär augenärztliches Problem betrachtet, steigt die Häufigkeit natürlich. Die Opthalmologen selber sind sich übrigens (je nach Subspezialität) auch nicht einig, aber wenn es nach den Optikern ginge, die immer weiter in die Medizin vordringen wollen, dann wären rund 35% aller Kopfschmerzen durch Augenprobleme verursacht. (Da sieht man wieder einmal, dass man letzteren einfach nicht trauen kann. - Das war eine standes-politische Randbemerkung!).

Nicht selten allerdings kommt es vor, dass wir Augenärzte doch einen Beitrag zur Diagnostik der so häufigen Kopfschmerzprobleme (die einem zugegebenermassen schon mal gehörig auf den Nerv gehen können) leisten können. Stoffwechselprobleme, Systemerkrankungen und auch neurologische Grundkrankheiten hinterlassen nicht selten ihre Spuren im oculären System und verhelfen so zu manchem guten Ende schon etwas längerer Leidensgeschichten.

Die Neurologen weisen darauf hin, dass Kopfschmerzen eine klassische Erkrankung sind, die man zu 90% bereits aus einer guten Anamnese diagnostizieren kann. Dies kann ich als Ophthalmologe nur unterstützen. Bei chronischen oder chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen hilft vielleicht sogar ein Tagebuch (Wetter, Essen, Ereignisse, Schlafverhalten und genaue Beschreibung der jeweiligen Symptomverläufe). Dennoch ist ein «Begreifen» des Kopfes unabdingbar (also eine entsprechende Untersuchung).

Grundsätzlich kann man unterscheiden zwischen Augenleiden, die auch Kopfschmerzen machen und Kopfschmerzen, die auch Augensymptome machen.

Der Einfachheit halben beginne ich mit den Augenleiden:

Das akute Glaukom

Diese Erkrankung, die bei Patienten mit engem Kammerwinkel auftreten kann, ist eigentlich selten, sollte aber wegen ihres möglichen zur Blindheit führenden Verlaufs nicht verkannt werden. Das Auge ist rot (Congestion der Bindehautgefässe), die Hornhaut wegen des hohen Druckes eingetrübt (Oedem), die Pupille aus gleichem Grund meist starr (und oft mittelweit). Logischerweise ist die Sicht an diesem Auge sehr schlecht. Viel wichtiger sind aber die Allgemeinsymptome: Einseitiger Kopfschmerz, oft von vorne bis hinten ziehend, Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen (manchmal im Schwall). Ein beidäugiges akutes Glaukom ist extrem selten.

Trotzdem möchte ich hier noch einmal betonen, dass diese Erkrankung selten ist. Das viel häufigere chronische Offenwinkelglaukom oder Glaucoma chronicum simplex macht keinerlei Symptome und insbesondere weder Augen- noch Kopfschmerzen (was uns Ophthalmologen ja eben das Leben manchmal ganz schön schwer macht.): Ein erhöhter Augendruck macht zunächst nicht weh und die Sehstörung kommt erst, wenn mehr als 50% der Nervenfasern unheilbar zerstört sind.

Refraktionsfehler

Wie oft und wie häufig unkorrigierte Brechungsfehler der Augen Kopfschmerzen bereiten, ist – wie oben angedeutet – etwas umstritten. Abhängig ist dies hauptsächlich davon, ob es sich um eine Kurz- oder Weitsichtigkeit oder um eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) handelt, und wie stark diese Veränderung ist. Die Hyperopen müssen den ganzen Tag akkommodieren, um scharf zu sehen, das führt gegen Abend zu müden Augen, zu Kopfschmerzen meist über der Stirne oder über dem Nasenbein bei Anstrengung bzw. Konzentration. Je nach Stärke des Refraktionsfehlers macht sich das schon bei Kindern (Kopfschmerzen in der Schule!) bemerkbar, im Erwachsenenalter dann eher z.B. bei längerer Bildschirmarbeit.

Der Computer macht auch dem Astigmatiker (Hornhautverkrümmung) Kopfzerbrechen, auch diese Patienten geben dann an, am Morgen besser als am Abend zu sehen (weil sie sich am Bildschirm «verkrampfen»). Schräge Achsenlage des Astigmatismus ist dabei besonders von Übel. Ebenso führt häufig eine Anisometropie (stark unterschiedlicher Brechungsfehler) zu entsprechenden Kopfschmerzen, die dann auch mal einseitig sein können.

Winkelfehlsichtigkeit

Die «Achsenlage» kann natürlich auch das ganze Auge bzw. dessen Ruhelage betreffen. Physiologischerweise stehen unsere Augen im Ruhezustand ganz leicht nach aussen, um dann bei normalem Wachzustand einen gewissen Grundtonus einzunehmen. Der bifoveoläre Reflex (Fixationsaufnahme eines Objektes durch beide Augen) ist ein stark dominanter Reflex, welcher die Augen in der Regel einen entsprechenden Gegenstand gleichmässig und gleichzeitig zentral fixieren lässt.

Nicht immer funktioniert dies optimal, interessanterweise funktioniert sogar nur in etwa 35% aller Patienten das Zusammenspiel beider Augen perfekt. Ist das Zusammenspiel völlig ausgeschaltet, reden wir von einem Strabismus, selbst wenn das Schielen als störende Winkelabweichung nicht sichtbar ist. Diese Konstellation macht nie Kopfschmerzen, auch wenn es sich um einen sekundären Strabismus (z.B. Abducensparese entzündlicher oder vasculärer Genese) handelt. Hingegen können latente Abweichungen (sogenannte Heterophorien) je nach Aufgabenstellung für’s gesamte System schon mal belastend wirken und unterschiedliche Beschwerdebilder hervorrufen, darunter auch Kopfschmerzen (meist dem klassischen Spannungskopfschmerz nicht unähnlich).

Je nach «Schule» werden die Untersuchungen unterschiedlich durchgeführt und werden auch unterschiedliche Therapiemodelle angeboten. Typisch für diese Art von Beschwerden ist immer, dass sie nach konzentrierter Arbeit und abends stärker auftreten als morgens.

Eine Versorgung mit einer adäquaten Brille beseitigt die Beschwerden in der Regel vollständig, es sei denn, es handelt sich um eine vegetative Dystonie oder ähnliche Funktionsstörung (was nicht so selten vorkommt), dann findet zwar eine Besserung statt, aber keine vollständige Heilung statt.

Entzündliche Augenerkrankungen

Im Gegensatz zu Vorherigem sind entzündliche Probleme meist sofort für jeden «ersichtlich». Eine durchschnittliche Bindehautentzündung macht allerdings auch keine Kopfschmerzen. Eine Keratitis (Hornhautentzündung) oder eine Erosio (oberflächliche Verletzung) der mit Nervenfasern sehr gut versorgten Hornhaut kann schon mal unangenehme Sensationen bis in den Hinterkopf auslösen. In seltenen Fällen strahlen die Schmerzen bis ins Zahnfleisch aus (was umgekehrt auch mal dazu führen kann, dass «Zähne in die Augen ausstrahlen»).

Häufiger mit Kopfschmerzen verbunden sind die Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Eine Iritis (Regenbogenhautentzündung) macht praktisch immer «Kopfschmerzen» mit einem oft dumpfen Gefühl in der Orbita, Photophobie, inspektorisch oft etwas einseitig verengter Pupille bei verwaschenem Irisaspekt. Skleritiden (die nicht so häufige Lederhautentzündung) machen ebenfalls heftige Schmerzen im Auge mit Ausstrahlungsmöglichkeiten in den Kopf. Das gleiche gilt für Retrobulbärneuritiden (Entzündungen des Sehnerven oder des umgebenden Gewebes), die Engländer reden dabei gern von einer Cellulitis (interessant, wo die so überall zu finden ist!), da jedes Gewebe in der Orbita entzündlichen Veränderungen unterworfen sein kann. (Dazu siehe unter «Schatten und Blitze»). Grippeartige Infekte können richtige Muskelentzündungen hervorrufen mit einem dann besonders deutlichen Augenbewegungsschmerz.

Vom Kopf ins Auge

Umgekehrt ist eigentlich eher häufiger: Probleme im Kopf machen Symptome oder sichtbare Veränderungen im Auge. Das fängt bei der Migräne an, der eine «sichtbare» Aura vorangeht, und endet bei generalisierten Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes oder Wegener’scher Granulomatose.

Gerade entzündliche Geschehen sind häufig mit Augensymptomen verbunden, sei das nun eine Hirnhautentzündung, die auch mal ein akutes begleitendes Schielsyndrom hervorrufen kann (nur als Beispiel). Gefürchtet sind auch die Druckerhöhungen im Kopf (Liquorflüssigkeit). Diese führen im Laufe der Zeit auch zu Sehstörungen, diese kommen in der Regel aber relativ spät: Das Erbrechen im Schwall z.B. ist ein viel früheres Zeichen. Wird der Augenarzt um die Suche nach einem Papillenoedem gebeten, so ist es eigentlich meist schon zu spät, weil dieses Zeichen bereits für ein chronisches Geschehen spricht. Heute würde man auf jeden Fall ein CT oder MRI vorziehen, weil man dort auch häufig gleich sieht, woher die Drucksteigerung stammt.

Pseudotumor cerebri

Eine diesbezügliche Ausnahme stellt lediglich der Pseudotumor cerebri dar. Diese Erkrankung, deren Entstehung nicht genau bekannt ist natürlich auch nicht häufig, bei übergewichtigen jungen Frauen mit migräneartigen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, eventuell pulssynchronen Hörstörungen und episodischen Sehstörungen (bis zu kurzen Blindheits-Attacken) oder zeitweiligen Doppelbildern sollte aber daran gedacht werden. Man sieht praktisch immer ein Papillenoedem, CT und MRI sind aber normal, obwohl der Liquordruck erhöht ist.

Die Migräne

Alle Formen der Migräne zählen zu den primären Kopfschmerzen. Alles, was mit kaleidoskopartigen Blitz- und Leuchtphänomenen und flimmerartigen Skotomen verbunden ist, deutet diesbezüglich auf dieses Krankheitsbild. Hinweisen möchte ich auf eine Sonderform des Cluster-Headache, in älterer Literatur auch als Erythroprosopalgie beschrieben: Hier entwickelt sich eine echte «Augenmigräne» mit den äusserlich sichtbaren Zeichen, die sonst für uns unsichtbar (wahrscheinlich) im Hirn ablaufen. Man sieht eine deutliche Erweiterung der Bindehautgefässe, häufig auch Rötung und Schwellung der Lid- und Schläfenregion, lokale Druckempfindlichkeit bzw. Ueberreizung, besonders an den Nervenaustrittspunkten, dazu auch Lichtscheu und ev. eine leichte Verenung der Pupille auf der betroffenen Seite (ist fast immer einseitig). Bulbusbewegungsschmerz und Druckdolenz in der Orbita werden ebenfalls häufig beschrieben. Ueber alle Migräneformen betrachtet ist die Erythroprosopalgie allerdings sehr selten.

Anamnese und Auslöser

Einmal mehr sei darauf hingewiesen, wie wichtig die Erhebung der Krankengeschichte ist. Sie gibt uns oft die entscheidenden Hinweise, z.B. auf die auslösenden Situationen oder das Auftreten. Perakut rasender Kopfschmerz ist äusserst verdächtig auf eine Subarachnoidalblutung, Kopfschmerzen, die nur im Stehen oder in bestimmten Situationen auftreten sind z.B. typisch für Status nach Trauma, orthostatische Kopfschmerzen mit intrakranieller Hypotension, oder man sucht nach dem stress- und leistungsabhängigen Spannungskopfschmerz.

Selbstverständlich kann auch die Epilepsie zu Augensymptomen führen, da die vorübergehende Bewusstseinstrübung «Sehstörungen» verursachen kann. Bei diesbezüglichem Verdacht muss dringend weiter neurologisch abgeklärt werden.

Nicht zu vergessen sind die toxischen Probleme= Vergiftungen (von Alkohol bis ungewollter Pilzvergiftung), diese allerdings stellen uns meistens nicht vor primäre diagnostische Probleme, sondern eher vor sekundäre Fragen der optimalen Therapie. Besonders bei älteren Patienten sollte man bei chronischen Kopfschmerzen auch mal an eine medikamenteninduzierte Problematik denken, primäre Kopfschmerzen können durch Medikamente auch verstärkt werden, man denke z.B. an Nitrate, Protonenpumpenhemmer, Dipyridamol und Immunsuppressiva.

Und wieder: Die Gefässprobleme...

Diese sekundären Kopfschmerzen mit begleitenden Augenproblemen sind häufig. Natürlich gibt’s darunter auch seltene Sachen wie z.B. die Carotisdissektion oder ein (geplatzes) Aneurysma im Gehirn. In einem solchen Fall ist aber eine sofortige Hospitalisation notwendig: Kopf- und Gesichtsschmerzen auf der gleichen Seite, eine verengte Pupille mit herunterhängendem Oberlid und eventuellen Schmerzen in der Augenhöhle sowie ein für den Patienten wahrnehmbares Gefässgeräusch sind sehr verdächtig. Bei entsprechenden Problemen der Arteriae vertebrales kann es bis zum komplette Hirnstamminsult bei Basilaristhrombose kommen, dann sieht man am Auge entsprechende Ausfälle der Motorik, je nach Befall z.B. eine einseitig Oculomotoriusparese (nicht so selten, sollte nicht verpasst werden), d.h. der Patient schielt und hat Doppelbilder.

Die Hypertensive Enzephalopathie macht Kopfweh mit Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Verwirrtheit und/oder Benommenheit, auch epileptische Anfälle sowie örtliche neurologische Ausfälle kommen vor. Am Augenhintergrund sehen wir enggestellte Arterien (Vasospasmen), manchmal auch ein Netzhaut- und/oder Papillenoedem.

Nach Hirnsschlägen (Schlägli) sehen wir die entsprechenden Gesichtsfeldausfälle, mehr darüber erfahren Sie unter «Schatten und Blitze». Mitentscheidend über Diagnose und Therapie ist hierbei auch die zugrundeliegende Krankheit (Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie etc.).

...und die Entzündungen

Auf die Entzündungserscheinungen im Gehirn (Meningitis, Encephalitis und Hirnabszess) möchte ich hier nicht näher eingehen. Generalisierte entzündliche Geschehen erfassen häufig die Gefässe im Gehirn. Dabei gibt es einige spezifische Krankheitsbilder, die man nicht verpassen sollte.

So macht z.B. die Riesenzellarteriitis Kopfschmerzen mit Müdigkeit, Myalgien, Muskelschmerzen beim Kauen und eventuell gedrückter Grundstimmung. Die Ursache ist unbekannt, häufig befällt sie ältere Leute. Die Schläfenarterien können schmerzhaft und prominent sein, manchmal total pulslos. Diagnostisch relevant ist die stark erhöhte Blutsenkungsreaktion.

Bei den meisten Gefässentzündungen sind aber die ZNS-Manifestationen (Krankheitszeichen im Hirn) nur Teil der Krankheit, und die Diagnose lässt sich durch andere Zeichen und Untersuchungen erhärten: Ich denke da z.B. an den Morbus Reiter, der nebst Regenbogenhautentzündungen und manchmal Entzündungen der Netzhautgefässe vor allem auch eine Blasenentzündung bzw. Harnleiterentzündung macht und gelegentlich auch Rückenschmerzen. Differentialdiagnostisch interessant hierzu ist auch der Morbus Behçet, welcher Augenarzt und Rheumatologe ganz schön in’s Schwitzen bringen kann.

Auch die Polymyalgia rheumatica ist eine Erkrankung, welche zwar der Augenarzt oft mitentdeckt, wegen den klassischen Schmerzen im Schulter- und Beckenbereich aber in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten bereitet.

Zusammenfassung

Es lohnt sich, zu versuchen, herauszufinden, ob das Problem primär eher im Kopf, im ganzen Körper oder doch rund ums Auge lokalisiert ist. Da eine gezielte Augenuntersuchung (nicht nur Irisdiagnostik!) entscheidende Hinweise liefern kann, ist eine Ueberweisung bzw. Besuch beim Augenarzt oft hilfreich und sinnvoll. Chronische Kopfschmerzen können aber eine ganz schöne Crux sein, und auch der Opthalmologe kann manchmal nicht weiterhelfen.


Autor:

Dr. med. Dietmar Thumm
www.augenarzt-lu.ch

Email Dr. med. Dietmar W.F. Thumm, Luzern