Tricks und Pitfalls bei der SICCA-Therapie

Von Dr. med. Dietmar W. Thumm, Luzern

Welche Probleme stellen sich uns?

• Nach Prof. W. Bernauer wird das trockene Auge viel zu häufig diagnostiziert
• Nicht alle „trockenen Augen“ sind gleich trocken
• Starke Diskrepanz zwischen Beschwerdebild und Befunden – in beide Richtungen
• Nach den neusten Ermittlungen der Ocular Surface Society sind 1/3 aller Conjunctivitiden eine KCS im weiteren Sinne.
• Aus diesem Grunde (?) haben die Optometristen und KL-Anpasser das „marginal trockene Auge“ eingeführt
• Probleme mit Kontaktlinsenträgern nehmen zu, mit Zunahme des Linsentragens und gleichzeitiger Zunahme der trockenen Augen
• Unverträglichkeitsprobleme verschiedener Linsenmaterialien mit Pflegeprodukten
  (Andrasko-Tabelle: www.staininggrid.com)
• Die Sicca-Diagnostik und Systematik hat sich vollständig geändert:

Abb. 1: Aktuelles Schema der pathophysiologischen Vorstellungen zur Entstehung der KCS.

Welche Probleme stellen sich uns noch?

• Unsere Patienten sind oft alt und polymorbid
• Oft benötigen sie eine erhebliche Menge an Augentropfen aufgrund anderer Augendiagnosen
• Oder sie benötigen interne Medikamente, welche eine Sicca fördern
• Die Patienten haben schon vieles ausprobiert, „nichts hat geholfen“, aber an die Produkte können sie sich natürlich nicht erinnern
• Das Internet-Zeitalter beschert uns eine Vielzahl pseudo-informierter Patienten
• Der relativ aggressiv geführte Kontaktlinsenmarkt verkompliziert die Situation erheblich
• (contact lens induced dry eye)
• Das trockene Auge ist keine Einheit!
• ... und eine entzündliche Erkrankung

Und es gibt eine unglaubliche Vielzahl an Produkten auf dem Markt, der nicht besonders übersichtlich ist:

Abb. 2: Etwa die Hälfte der 2007 in der Schweiz auf dem Markt befindlichen Produkte.

Das ideale Produkt müsste ja folgende Kriterien erfüllen:

• Sofortige Symptomlinderung
• Lange Verweildauer (weniger häufiges Tropfen nötig)
• Keine Sehkraftbeeinträchtigung
• Keine Nebenwirkungen (keine Konservantien!)
• Erhöht den Komfort und heilt gleichzeitig
• Einfach in der Anwendung
• Ein Tropfen für alle Gelegenheiten ( !! ?? !! )

Also: Wo liegt das Problem?

• Den typischen Sicca-Patienten gibt´s nicht
• Das ideale Sicca-Therapeuticum existiert nicht
• Eine Heilung ist meist nicht möglich

Was können wir (trotzdem) tun?

Grundsätzliches zur Sicca-Therapie

Man sollte zwei Prinzipien unterscheiden: Die Behandlung des Grundleidens, also der Ursache, und die Bekämpfung der Symptome, also Linderung. Es geht also um auch um die Unterscheidung zwischen physikalischer und chemischer Therapie.

Dazu stehen uns (hauptsächlich) folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

• Unterstützen
• Ersetzen
• Equilibrieren (Ausgleich)
• Pflegen
• Reepithelisieren und
• Funktion wieder herstellen
• Symptome bekämpfen/lindern

Zur Unterstützung: Alles, was irgendwie Selbstschutz und Selbstheilung fördert, ist darunter zu subsummieren. Der Empfehlungen gibt es endlos viele: Klimaanlage abstellen oder anders einstellen, Luftbefeuchter, gut Lüften, Allergie-Auslöser vermeiden (für die Allergiker), genug Blinzeln am Computer-Arbeitsplatz, Schutzbrillen, verrauchte Räume meiden, selber nicht rauchen, aufpassen mit Alkohol u.v.a.m. In dieses Kapitel gehört auch eine gute Schminkberatung!

Abb. 3: Beispiel einer Schutzbrille mit zusätzlich angebrachten Schutzhüllen und befeuchtenden Pads an der Seite

Beim Ersatz wird’s dann schon etwas schwieriger, besteht doch die Tränenflüssigkeit rein theoretisch schon aus ca. 99% Wasser, die Kombination wesentlicher Teile und die korrekte Zusammensetzung für ein möglichst langes Verweilen und ein optimales Ersetzen der fehlenden natürlichen Tränenbarriere ist gar nicht so einfach, gibt es doch wesentlich Bestandteile zu ersetzen wie:

• Fett
• Schleim
• Wasser
• Glycocalix
• Matrix
• Ernährungsbestandteile
• Abwehrstoffe
• ?
• Plus: Bestandteile
  • ca. 1% anorganische Salze
  • 0.2 – 0.6% Proteine, Immunglobuline, Albumin
  • Lysozym, Lactoferin, Wachstumsfaktoren
  • Rest: Glucose, Harnstoff, sekretorische Muzine
• 98 – 99% Wasser

Die Erkenntnis, dass wir wahrscheinlich den Fettanteil in der Tränenflüssigkeit beeinflussen oder ersetzen müssen, nimmt zu. In Zukunft werden wir wohl mit kombinierten Tropfen oder mit einer Kombination verschiedener Produkte deutlich besser fahren.

Zu bedenken ist auch, dass ein Tropfen, welcher aus der Tropfflasche ins Auge kommt, mindestens 25 Microliter enthält, häufig sogar mehr, die Angaben gehen bis zu 100 µl. Damit überschwemmen wir das Auge jedes Mal, welches in der Regel lediglich etwa 7 µl Tränenflüssigkeit auf der Oberfläche aufweist.

Damit ist auch klar, dass ein Grossteil der applizierten Tropfenmenge automatisch verschwindet, ja verschwinden muss. Studien, welche die Verweildauer von Tropfen mittels radioaktiver Markierung beweisen, sind deshalb mit Vorsicht zu geniessen.

Es ist absolut logisch, dass die Hauptmenge des applizierten Tropfens innert kürzester Zeit über die ableitenden Tränenwege und eventuell sogar über die Haut quasi verlustig geht. Dies besagt absolut nichts über die Verweildauer derjenigen Menge, welche schliesslich tatsächlich im Auge verbleibt und dort die gewünschten Reaktionen auslöst (z.B. Bindung des Wassers, Verbesserung der Oberflächenspannung u.a.m.).

Umgekehrt ist besonders bei Delayed Tear Clearence (DTC), einem oft nicht genug beachteten Phänomen beim trockenen Auge, welches für eine Reihe der toxischen Reaktionen beim Sicca-Syndrom verantwortlich ist, der Spüleffekt durch die hohen Tropfenmengen quasi erwünscht.

Zur Wasserbindung im Auge können wir eine recht üppige Anzahl Substanzen verwenden:

• Hydroxymethylcellulose
• Carbomere
• Glycole (!)
• Glycerin
• Pyrrolidone
• HP-Guar

Letztere Substanz hat ganz besondere Eigenschaften, indem die aus dem Gummibaum gewonnene Flüssigkeit sich mit der Tränenflüssigkeit erst zu einem Gel verbindet, sodass HP-Guar im Gegensatz zu den wasserbindenden Gels selbst kein Gel darstellt.

Aus der Kontaktologie kommt der Begriff Demulzientien (demulcere=streicheln), der eine sehr grosse Gruppe umfasst:

• Cellulose-Derivate (Carboxy-methylcellulose)
• HMC, HPMC und MC
• Dextran 70
• Gelatine
• Flüssige Polyole

Zu den flüssigen Polyolen gehören:

• Glycerin
• Polyethylenglycol 300
• Polyethylenglycol 400
• Polysorbat 80
• Propylenglycol
• Polyvinylalcohol
• Povidon

Diese Substanzgruppe weist eine erhebliche und teils erstaunliche Wasserbindungskapazität auf, die bis zum 2¹/₂-fachen des Eigengewichtes betragen kann, lediglich die Wasserbindungskraft von Carboxymethylcellulose liegt unter 1.

Die Frage, ob die Wasserbindungseigenschaften oder die höhere Viskosität für Verweildauer, Performance und Comfort wichtiger sind, ist noch nicht definitiv geklärt, dies gilt insbesondere im Zusammenhang mit den deutlich höher viskösen Substanzen wie Hyaluronsäure und Carbomere.

Diese eignen sich wie alle Polymere auch sehr gut als Schleimersatz.

Haben wir trotzdem Probleme damit, dass die applizierten Tropfen nicht lange genug im Auge verbleiben, so können wir die Tränenwege vorübergehend oder dauernd verschliessen. Für einen vorübergehenden, eventuell auch längerdauernden Verschluss eignen sich die verschiedenen Tränenwegs-Plugs, welche auf dem Markt erhältlich sind. Diesbezüglich verweise ich auf die von mir durchgeführte Plug-Comparison-Study, welche Sie hier ebenfalls herunterladen können.

Zur Reepithelisation eignen sich die vorerwähnten Substanzen ebenfalls. Man kann prinzipiell zwischen folgenden Substanzgruppen wählen:

• Vitamin A
• Vitamin B 12
• Acetylcystein
• Hyaluronsäure
• Pantothensäure (?)
• Bepanthen (?)
• Und theoretisch div. andere(!)

Vitamin B 12 und Acethylcystein sind aktuell in der Schweiz nicht mehr als lokal applizierbare Präparate erhältlich. Beim B 12 liegt dies insbesondere auch an der schlechten Haltbarkeit bzw. Instabilität des Cyanocobalamins, Lichtempfindlichkeit und auch am Preis (ist relativ teuer).

Nie vergessen werden darf die Lidpflege. Es gibt eine ganze Reihe von speziellen Seifen und unterstützenden Produkten auf dem Markt, sowohl als medizinische Hilfsprodukte wie Blephaclean®, Blephadosis® und Blephagel® oder Lidcare®, als auch von Seiten der Anbieter kosmetischer Produkte wie PHAS (Respektissime®) oder Widmer. Die mechanische Arbeit am Lid mit Ausmassieren der Meibomschen Drüsen (ev. Reinigung z.B: mit Q-Tips) nimmt allerdings kein solches Produkt ab, und deshalb überlebt auch das Babyshampoo unter der warmen Dusche wohl noch lange Zeit.

Vorsicht: Gewisse Babyshampoos brennen nicht, weil sie ein Lokalanästheticum enthalten. Manchmal allerdings hilft alles nichts und es braucht richtige Medizin, also zeitweilige Unterstützung durch Antibiotica und/oder Steroide. Und noch ein Hinweis: Neuere Studien scheinen zu beweisen, dass Wärmeapplikation eigentlich gar nicht viel bringt. Das Problem wird sich wahrscheinlich darauf eingrenzen lassen, dass es auf Temperatur und Zeitdauer drauf ankommt, diese Fragen sind aber noch nicht geklärt.

Was brauchen wir?

Spezifisches zur Sicca-Therapie

Im Folgenden wollen wir uns den möglichen Therapie-Optionen etwas näher widmen.

Die nun folgenden Tabellen entsprechen dem Wissensstand vom April 2008 und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Hyaluronsäure-Präparate

• Hyaluronsäure (Glykosaminoglykan) ist ein Makromolekül (Molekulargewicht 1.8 – 2.8 Mio Dalton)
• Körpereigene Substanz, die auch im Auge vorkommt z.B. Bestandteil der extrazellulären Matrix der Kornea
• Verschlungene Spiralstruktur mit Neigung polymere Gitter zu bilden und mit einer sehr hohen Wasserbindungkapazität
• Stabilisieren den Tränenfilm langanhaltend bei hoher Viscosität
• Verlängern die BUT ab Konz. von 0.1%
• Je höher Konzentration, desto länger die BUT
• Hohe Pseudoplastizität (wie Tränenflüssigkeit)
  • In Ruhe (offenes Auge) relativ hohe Viskosität
    – Stabilisierung desTränenfilms
  • Unter Einfluss von Scherkräften (Lidschlag) sinkt die Viskosität
    – gleichmässige Benetzung
• Nach Verbrennungen oder Laseroperationen nimmt der Anteil an Hyaluronsäure zu mit einem Maximum nach 1 Monat
• Hyaluronsäure verbessert die Wundheilung nach Débridement in vivo
• Epithelregeneration ist konzentrationsabhängig, am besten bei 0.14%

Produkt (Name)	Konzentration Hyaluronat	Konservierungs- mittel	Begleitstoffe	Bemerkungen Besonderes	Phosphatgehalt
AQuify	0.1%	Perborat	NaCl, Natriumphosphat, Phosphonsäure , Wasser	Als Beispiel eines Kontaktlinsen- Befeuchtungsmittels	Rel. Niedrig,
Biolan	0.15%	Kein: Einzeldosen	Natriumchlorid Natriumhydrogen- phosphat und Natriumdihydrogen- phosphat Gereinigtes Wasser	Eher hypoosmolar (250-330 mOsm)	niedrig
Fermavisc Sine	0.1% (2.5 Mio. Dalton)	Kein: Einzeldosen	NaCl, Natriumhydrogen- phosphat, Dinatriumdihydrogen- phosphat, Wasser	Hochreines Hyaluron, fast isoton, günstig	Mittel
Fermavisc Sine Gel	0.3%	Idem	Idem	Idem	Idem
Genteal HA	0.1%	GenAqua® (Phosphonsäure+ Perborat), zerfällt in Sauerstoff und Wasser	NaCl, Na-Phosphat, Wasser	Achtung: Das Gel enthält keine Hyaluronsäure isoton	Rel. niedrig
Hyabak	0.1%	Kein	Phospatpuffer	Abak-System, 10ml, theoretisch unbeschränkt haltbar bis exp	Hoch
Hyaldrop	0.2%	Thiomersal (!) Gibt’s aber auch in Einzeldosen (UD) ohne Konservans	NaCl, KCl, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natriumhydrogen- phosphat Wasser	Gilt als rel. Günstiges Präparat	Rel. hoch
HycoSan5	0.1%	Kein	Sorbitol, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natriumhydrogen- phosphat Wasser	3-Monatspräparat, aber nur 5ml	Rel. hoch
Hylo-CARE	0.1%	Kein	Dexpanthenol, Sorbitol, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natriumhydrogen- phosphat Wasser	COMOD-System, 3 Monate brauchbar, 10 ml	Hoch, Produktion soll umgestellt werden
Hylo-COMOD	0.1%	Kein	Zitratpuffer, Sorbitol, Wasser	COMOD-System, 3 Monate brauchbar, 10 ml	Seit Umstellung 2007 niedrig
i.com	0.15% Hylan A	Kein, Einzeldosen	Hochvernetzte Hyaluronsäure, NaCl, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natriumhydrogen- phosphat Wasser		Mittel bis hoch
Lacrycon	0.015% (!)	Kein, Einzeldosen	Glycerol 0.25%, Polyacrylsäure (Carbomer 981) 0,015%, Wasser	Grosse Einmaldosen 0.65ml, wiederverschliessbar, Tabesdosis	niedrig
Vismed	0.18%	Kein: Einzeldosen	NaCl, KCl, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natrium-Zitrat, MgCl, Wasser	Nicht wieder verschliessbar, sehr weiche Viole Hypoosmolar (150mOsm/l) Genau das gleiche gibt’s als Vislube® auf dem KL-Markt	Niedrig (Hauptpuffer Zitrat)
Vismed Gel	0.3%	Kein: Einzeldosen	ähnlich	Hypoosmolar (150mOsm/l)	Niedrig (Hauptpuffer Zitrat)
Vismed light	0.1%	Polyhexanid (PHMB), EDTA	ähnlich	Isoton, 15ml-Flasche, 3 Mt gültig, günstig	Niedrig (Hauptpuffer Zitrat)?
Vismed multi	0.18%	Kein: Spezialflasche mit Dosierventil	NaCl, KCl, DiNatriumhydrogen- phosphat, Natrium-Zitrat, MgCl, Wasser	Mehrdosisbehälter 10ml, teuer Hypoosmolar (150mOsm/l)	Niedrig (Hauptpuffer Zitrat)

Polyvinylalkohol (PVA)

• hydrophiles Polymer mit geringer Viskosität
• gut verträglich, keine Hemmung der Wundheilung
• gute Gleitfunktion und Haftfähigkeit
• senkt die Oberflächenspannung
  – Oberflächenspannung von PVA entspricht in etwa der von Tränen
• PVA stark wasserbindende Eigenschaften

Polyvinylpyrrolidon (PVP)

• Verweildauer von 3-10min in der Tränenflüssigkeit
• wie PVA ein hydrophiles Polymer
• oberflächenaktive Eigenschaften
• geringfügig höhere Viskosität im Vergleich zu PVA
• gute protektive Wirkung

Produkt (Name)	Produkt	Konservierungs- mittel	Begleitstoffe	Phosphat-Gehalt	Bemerkungen Besonderes
Collylarm	PVA 1.4%	Kein, Einzeldosen	Povidon K 29-32 0.6%	Mittel?
Optifree Replenish	PVP-Basis	Poliquad	TearGlide (Tetronic 1304 und C9-ED3A)	niedrig	Kontaktlinsen-Benetzungsmittel
HypoTears	PVA 1%	BAC	Glucose 3.3%, Macrogol 400 1%, Phosphatierte Hilfsstoffe	mittel	Wie der Name sagt, etwas hypoosmolar
Liquitears	PVA 1.4%	BAC	Chlorobutanol	Niedrig (kein Phosphatpuffer)
Oculac	Polyvidon K-25, 5%	BAC	NaCl, NaLactat, CaCl, MgCl, Wasser	phosphatgepuffert	Als UD erhältlich ohne BAC
Protagent	Polyvidon K-25, 2%	BAC		Phosphatpufferlösung	Als SE ohne BAC, etwas weichere aber eig. unhandlichere Violen
Siccaprotect	PVA 1.4%	BAC	Dexpanthenol 3%, Hilfsstoffe (Phosphatpuffer)	Leider hoch	Kassenzulässige erfolgreiche Kombilösung

Polyacrylsäure (Carbomer)

• Hydrogel, der sich gut auf Hornhaut und Bindehaut verteilt
• Eigenschaften ähnlich dem konjunktivalen Muzin
• Verweildauer im Vergleich zu PVA um das 7-fache verlängert
• Erhöhte Viskosität (Carbomere gelten als hochviskös, abhängig von Grösse, Konzentration und Begleitstoffen)
• BUT bis zu einer Stunde beeinflussbar

Produkt (Name)	Carbomer	Konservierungs- mittel	Begleitstoffe	Phosphat-Gehalt	Bemerkungen Besonderes
(Lacrycon)	981, 0.015%	Kein	0.014% Hyaluronat, 0.25% Glycerol…	niedrig	Kombipräparat
Genteal Gel	980	Perborat	Hypromellose 0.3%, Sorbit, Dequest 2060S	niedrig	Kombi
Lacrifluid	980, 0.13%	Cetrimid	Wasser und nicht näher bezeichnete Hilfsstoffe	Nicht bekannt
Lacrinorm	980, 0.2%	BAC	Excip ad gelat	niedrig	Kassenzulässig
Lacrinorm-F UD	940, 0.2%	Kein	? Es sind keine genauen Angaben erhältlich	idem	Der Inhalt der Einzeldosen ist dünnflüssiger als in der Tube!
Lacryvisc	974, 0.3%	BAC	Excip ad gelat	Mittel bis hoch	Auch als SE in Einzeldosen erhältlich
Siccafluid	974, 0.25%	BAC	Verdickungsmittel, Wasser	hoch	Auch als UD, beides kassenzulässig
Viscotears	980, 0.2%	Cetrimid	Excip ad gelat., keine Angaben über Hilfsstoffe	mittel
Viscotears SDU	980, 0.2%	Kein		mittel
Visine  Trockene Augen	974, 0.13%	BAC, Trometamol	Povidon K-25, Glycerol 85%	Niedrig (Na-Acetat-Trihydrat)	Als Visine intensive auch als UD
Oculotect-Gel	980, whrsch 0.2%	Cetrimid	Ergänzt mit 1000U.I./g Retinolpalmitat (Vit. A)	mittel	kassenzulässig

Zellulosederivate

• In der Natur verbreitet z.B. Baumwolle, Holz
• Synthetisch hergestelltes Glukosemolekül mit verschiedenen Seitenketten z.B. Methoxy- oder Hydroxy-propylseitenketten
• Mit diesen Seitenketten besteht eine höhere Hydrophilie als bei reiner Methylcellulose
• Gängige Konzentrationen von 0.5-1% erhöhen die BUT um den Faktor 1.4
• Relativ geringe Verweildauer von 10-20min
• Wundheilung durch hohe Konzentrationen von Zellulosederivaten verlangsamt (!)

Ausser Celluvisc (= hoch-viskös) gelten alle Cellulosederivate als mittel-viskös

Produkt (Name)	Cellulose	Konservierungs- mittel	Begleitstoffe	Phosphat-Gehalt	Bemerkungen Besonderes
Cellufluid	Carboxymethyl, 0.5%	PURITE (Oxychlorokomplex)	Wenig Angaben	Unklar, hat aber einen Phosphatpuffer	Grosses Molekül:90‘000 Dalton Gilt als leicht hypoton Kassenzulässig
Celluvisc Unit Dose	Carboxymethyl, 1%	kein	NaCl, KCl, CaCl, Na-Lactat, Wasser	mittel	Die grossen Packungen sind kassenzulässig
Isopto-Tears	Methylhydroxy- propyl, 0.5%	BAC	NaCl 0.1%, Wasser	niedrig	Günstig, kassenzulässig
Tears naturale	Methylhydroxy- propyl, 3%	Polyquad	Dextran-70 1%,	niedrig-mittel	Kombipräparat
HerbaVision	Hydroxymethyl, 0.2%	Polihexanid/EDTA	Pflanzliche Extrakte	niedrig
TheraTears	Carboxymethyl, 2.5%	kein	Patentierte Salzlösung	Unklar, eine Art physiologische Tränenlösung (BSS), wahrscheinlich isoton	In CH noch nicht eingeführt. Obwohl Patent, Inhaltsstoffe nicht ganz klar

HP-Guar / Propylenglycol / Polyethylenglycol

• Hydroypropyl-Guar wird aus Guar Gummi (Kohlenhydrat-Polymer) gewonnen
• HP-Guar: Mit Wasserkontakt entsteht eine hohe Viskosität
• Polyethylenglycol: Synthetisches, visköses, wasserlösliches Polymer (benetzend)
• Propylenglycol: visköses wasserlösliche Flüssigkeit (benetzend)
• Alle drei Produkte zusammen:
  isotone sterile Lösung mit pH 7.0 und eine Osm: von 270-330mOsm (Borsäure)
  Kons: Polyquad
  Ionen: K, Mg, Z, Ca

Der Markenname dieses Produktes ist Systane®. Ohne HP-Guar kommen Polyethylenglycole und Propylenglycol in diversen Benetzungslösungen vor.

Vitamin A-Präparate

• Vitamin A gelangt über Blutbahn in die Tränendrüse/Tränenfilm
• Leber ist Vitamin A-Speicher
• Vitamin A-Mangel (trans-retinoid-Säure und Retinal Palmitat)
  • Verlust von Becherzellen sowie squamöse Metaplasie am Auge
  • Muzinbildung Genlocus MUC 4 und 5 vermindert
• Wann Vitamin A-Präparate?
  • Muzinmangel, Becherzellverlust bei möglichst erhaltener wässrigen Sekretion
  • Vitamin A ist fettlöslich und braucht einen Fett-Träger!
• Kommt vor in folgenden Produkten
• Vit. A –Salbe(n) z.B. Blache
• Vit-A-POS
• Oculotect-Gel
• Tears Again

Tears Again gilt als sogenannter Lipidmodulator. Es besteht aus Soja-Lecithin 1%, 0.8% NaCl, 0.8% Ethanol, 0.5% Phenoxy-ethanol, 0.025% Vit A und ist eine Liposomen-Lösung (Wasser-Öl-Emulsion mit Linolen- und Linolsäuren sowie Vitamin E (Tocopherol). Das Konzept ist völlig neu, da das Produkt aus Distanz auf die Lider gesprayt wird und die Liposomen sich durch Kapillarwirkung entlang des Lidspaltes aufs Auge begeben. Ob Interaktionen stattfinden mit den Hautlipiden ist bis jetzt nicht geklärt, wird aber befürchtet. Unklar ist auch die Osmolarität. In gewissen Fällen scheint aber Tears Again eine brauchbare Alternative darzustellen.

Name	Wirkstoff	Konservans	Begleitstoffe	Phosphat-Gehalt	Besonderes Bemerk.
CoLiquifilm	Paraffin verflüssigt (425mg), Vaselin (573mg)	selbstkonservierend	Alkohole aus Adeps lanae	kein	Wasserhaltige Fettgrundlage zur Befeuchtung über Nacht

Die Salbe gibt Wasser kontinuierlich ab, weshalb nicht zu viel appliziert werden sollte. Gerne bilden sich gegen morgen körnelige Krümel im Auge, welche quasi ausgetrocknete Salbengrundlage darstellen. Wenn man den Patienten den Mechanismus erklärt, können sie häufig mit diesem Umstand gut umgehen.

Dextrane und weitere Polysaccharide

• Wird hergestellt von Bakterien (Leucostonoc.), extracellulär aus Saccharose
• In 6%-iger Lösung Ersatz des Blutserums: Gleiche Viskosität und gleicher Kolloidosmotischer Druck
• Stabilisierender Zusatz bei der Gefriertrocknung
• Ausserdem: Hilfsmittel bei der Chromatografie, in der Filmindustrie, bei der Leim-, Papier, Kosmetika- und Detergentien-Herstellung

Name	Dextrane und Derivate	Konservans	Begleitstoffe	Phosphat-Gehalt	Besonderes Bemerk.
Viscoblast	Carboxymethyl Beta-Glucan 0.5%	EDTA	Nhidroxymetyl-Glycinat 0.001%	eher hoch	Isoton Unhandliche Violen
Dialens	Dextran-70	Chlorhexidin		mittel
Visine müde Augen	Tamarindensamen- extrakt (Polisaccharid) 0.5%	BAC	Mannitol, NaPhosphat, dibasisches Dodecaphosphat- hydrat, Wasser	mittel	Auch als Monodosen ohne Konservierungs- mittel
Visine intensiv	Idem 1%	Kein (Einzeldosen)	idem	mittel

Prof. Brewitt vertritt die Ansicht, dass eigentlich nur zwischen 4 Substanzgruppen unterschieden werden muss, und wenn man die eine erfolglos probiert hat, man zu einer anderen wechseln soll. Dieses Vorgehen entspricht einem sehr einfachen Schema, das auch seiner Grundanordnung entspricht, für eine leichte Sicca die niedrigviskösen Substanzen zu gebrauchen und dann je nach Schweregrad aufsteigend die höheren Viskositäten zu probieren.

Praktische Tabellen gibt es (für die Produkte aus Deutschland, die man für die Schweiz teilweise anpassen kann, es ist aber nicht alles hier erhältlich) unter diesem Link:
www.augenklinik.uk-erlangen.de/e1662/e1870/e328/e329/index_ger.html

Ein erfahrener Sicca-Therapeut kann allerdings aus den vom Patienten geschilderten Applikationsberichten, Wirkungen und Nebenwirkungen in etwa schliessen, warum das bisherige Produkt nicht so besonders genutzt hat, und die Adaptation der Therapie entsprechend wählen bzw. zusammenstellen. Manchmal ist es ja nicht ein Problem der Grundsubstanz, die nicht wirkt, sondern ein Problem der Begleitstoffe, der Applikationsform oder des Konservierungsmittels. Aus diesem Grunde ist es eben gut zu wissen, was in den einzelnen Packungen wirklich drin ist.

Zusammenfassung:

• Therapie nach pathophysiologischen Ueberlegungen zusammenstellen
• Es gibt kein Kochbuch!
• Nicht nur 3 Produkte! Trotzdem: Sich auf Wesentliches konzentrieren und damit Erfahrungen sammeln
• Kombinationen oft möglich und auch nötig
• Pröbeln gestattet
• Nicht den Mut verlieren
• Immer dran denken: Kombinationen (Sicca plus was anderes, oder was anderes mit Sicca) sind häufig
• Also: Grundkrankheit behandeln!
• Nebenwirkungen beachten, insbesondere auch bezüglich der internistischen Medikation (Verschiedene grosse Medi-Gruppen mit Sicca-Potential: -Steroide und NSAIDs, Psychopharmaka, Tranquilizer, Antiallergica, Schlafmittel (auch pflanzliche), etc.
• Oft hilft aber auch die Kenntnis von Systematik, Galenik und Symptomatologie, um mit der SICCA-Therapie Erfolge zu erzielen

Die Therapie-Optionen lassen sich in folgende 4 Gruppen einteilen:
1	Substitution	Ersatz der Tränenflüssigkeit bzw. der fehlenden Komponenten (Inhalt obiger Tabellen)
2	Konservation	Verlängerung der Verweildauer der Tränenflüssigkeit durch Additive (viskös) oder Tränenwegsverschluss
3	Immunmodulation	Ab mittlerem Schweregrad der Sicca ist die Behandlung der entzündlichen Komponente praktisch zwingend
4	Sekretagoga	Bei extrem trockenem Auge muss die direkte Stimulation der Drüsen in Betracht gezogen werden (Pilocarpin (Salagen®), 15-S-HETE, Civemeline, P2Y2-Agonisten)

Luzern, Mai 2008

© Dr. Dietmar W. Thumm
Augenchirurgie FMH
Bahnhofplatz 4 / PF 4844
6002 Luzern
Tel. 041 226 30 10
Fax 041 226 30 15
www.augenarzt-lu.ch