Neues zum Glaukom

Über die Rolle der Mikrozirkulation habe ich mich bereits im ersten Teil etwas ausgelassen, es gibt darüber auch in Expertenkreisen ganz unterschiedliche Meinungen, die sogenannte «Basler Schule» unter Professor Flammer akzentuiert die Forschung auf diesem Gebiet in grossem Masse, was manche für etwas übertrieben halten. Dennoch konnte z.B. gezeigt werden, dass die Gabe von Magnesium (rel. hoch dosiert, wahrscheinlich meist um 600mg herum) Gesichtsfeld verbessernd wirkt und generell die oculäre und cerebrale Durchblutung optimiert. Die theoretischen und praktischen Gewinne einer Magnesium-Therapie dürfen nicht über das Nebenwirkungspotential hinwegtäuschen, und oft muss in Absprache mit dem Hausarzt eruiert werden, ab welcher Durchfallquote die Therapie wieder gestoppt werden muss.

Auch Kalziumantagonisten wurden schon mit Erfolg verwendet. Am meisten Gewinn ist offenbar zu erzielen, wenn auch die Nagelfalzmikroskopie eine eindeutige Vasospastik beweist. Welcher Typ aus welcher Klasse am meisten Erfolg verspricht, ist noch offen (die älteren Kalziumantagonisten der II. Generation sind für dieses Problem teilweise sehr gut dokumentiert). Ebenfalls erfolgversprechend scheint eine ziemlich alte Substanz, die wieder etwas in Vergessenheit geraten ist: Naftidrofuryl (Praxilene®, Sodipryl®), ein 5HT2 – Blocker, der im Serotonin – Stoffwechseln diverse interessante Phänomene bewirkt. Die Wirkungen sind nachweisbar vasodilatierend, aufpassen muss man mit Kombination von Betablockern und bei Arrhytmien.

Leute mit niedrigem Blutdruck sind ebenfalls gefährdete Kandidaten, und manche haben einen niedrigen Blutdruck nur aufgrund schlechter medikamentöser Einstellung (Schlaf- und Beruhigungsmittel etc.). Auch hier gilt, dass mit vermehrter Aufnahme von Mineralien (Bouillon, Fruchtsäfte, vermehrtes Salzen der Speisen) Verbesserungen erreicht werden können, dies wird im Idealfall in gegenseitiger Absprache unter den Fachdisziplinen geschehen.

Wieviel all die anderen Radikalenbinder, Vitamine, NO-Regulatoren und Endothelin-Blocker und was da noch so an Ideen herumgeistert, wirklich bringen, muss die Zukunft zeigen.

1. Medikamente

Auswahl an Glaukom-Tropfen

Pharmakotherapie besteht in der Ophthalmologie meist in der Applikation von Augentropfen. Obwohl wir «Äugeler» den grossen Vorteil haben, eine wirkliche Lokaltherapie (meist) ohne grosse Belastung des restlichen Körpers durchführen zu können, hat auch diese durchaus ihre Tücken.

Erstens stimmt das mit der Lokaltherapie nicht immer so ganz, weil unter Umständen ein Grossteil des applizierten Wirkstoffes vor der lokalen Resorption im Tränenkanal verschwindet und in der Nasenschleimhaut eine Resorptionsfläche von 1.2 m² vorfindet.

Man muss sich vergegenwärtigen, dass auf dem Auge normalerweise rund 7 Microliter Tränenflüssigkeit Platz haben und dieses bei einer Tropfengrösse von durchschnittlich 22 – 25 Microliter buchstäblich überschwemmt wird. Wir empfehlen deshalb den Patienten oft das Zudrücken der unteren Tränenpünktchen (welche rund 90% der Tränenflüssigkeit drainieren) für 1 – 2 Minuten nach der Tropfenapplikation.

	Das Zudrücken des unteren Tränenkanals für 1 – 2 Minuten nach Tropfenapplikation soll das zu rasche Abfliessen des Wirkstoffes in die Nase verhindern helfen.

Zweitens kann auch bei lokaler Applikation ziemlich viel schief gehen: Die Tropfen werden nicht, falsch, in falscher Reihenfolge oder unregelmässig getropft oder es bestehen erhebliche Schwierigkeiten beim Applizieren. – Ferner kämpfen wir auch bei der Lokaltherapie mit der Galenik. Am meisten Probleme entstehen durch die Konservierungsstoffe, welche nicht selten Allergien und Unverträglichkeiten auslösen. Auch die eigentlichen Wirkstoffe können selbstverständlich jede Menge Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten mit sich bringen.

Wegen der Konservierungsmittelallergien werden auch Einzeldosen angeboten, leider gibt es davon eindeutig zu wenig Auswahl (z.Zt. nur Betablocker im Handel).

Zur Augendrucksenkung stehen uns unterschiedliche Wirkstoffe zur Verfügung, welche in Kombination eingesetzt werden können und damit ausgezeichnete Effekte erreicht werden können.

• Betablocker
• Carboanhydrase-Hemmer
• Alpha-Agonisten

als hauptsächliche oder ausschliessliche Kammerwasser-Produktions-Senker, und

• Prostanoide (Prostaglandin-F2alpha-Analoga)

als Kammerwasser-Abfluss-Verbesserer.

Letztere zählen zu den neueren Entwicklungen, welche uns in der Glaukom-Therapie einen guten Schritt weiter gebracht haben. Die Prostanoide (Xalathan®, Travatan® und Lumigan®) zeichnen sich durch recht ordentliche lokale Verträglichkeit und durch praktisch keinerlei Nebenwirkungen im Rest des Körpers aus. Die guten Drucksenkungseigenschaften (massive Reduktion des Abfluss-Widerstandes und damit Drucksenkung um bis zu 35%) haben auch bei der Erkenntnis um die zu erreichenden Zieldrücke wesentlich mitgeholfen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind eine Verfärbung der Iris (Stimulation der Melaninproduktion) sowie des Wimpernwachstums. Häufig sieht man anfänglich auch eine Erweiterung der Bindehautgefässe, welche meist mehr oder weniger reversibel ist.

Die Carboanhydrasehemmer gibt es seit einiger Zeit glücklicherweise auch als Augentropfen (Azopt®, Cosopt® und Trusopt®), was uns die Therapie wegen der Nebenwirkungen (u.a. Nieren) der Grundsubstanz gewaltig erleichtert hat. Sie gelten als die potentesten Hemmer der Kammerwasserproduktion.

Noch relativ häufig in Verwendung ist nach wie vor Pilocarpin, dessen Eigenschaften komplex sind. Wir nutzen heute hauptsächlich noch den pupillenverengenden und damit Kammerwinkel öffnenden Effekt bei Engwinkel-Glaukomen. Die dabei entstehende Verbesserung des Abflusses macht den primär leicht drucksteigernden Effekt der Substanz wieder wett. Die langjährige Anwendung ist mit einer Reihe mehr oder weniger unangenehmer Begleiterscheinungen verbunden.

Sinn und Unsinn der Alpha-Agonisten wird heftig diskutiert. Noch vor wenigen Jahren als Nonplusultra in den Himmel gehoben, haben sie seit der Einführung der Prostanoide massiv an Bedeutung verloren. Zwei Substanzen sind noch auf dem Markt, welche Ihren Nutzen in gewissen Situationen bewiesen haben: Iopidine® (Apraclonidine) als kurzwirksamer hochpotenter Drucksenker, nicht geeignet zur Langzeittherapie, und Alphagan® (Brimonidin), über dessen Nebenwirkungspotential man sich noch nicht einig ist, und von dem heimlich immer noch irgendwelche neuro- oder sonstwie protectiven Eigenschaften erhofft werden. Alphagan macht aber relativ oft trockene Augen, was ohnehin ein häufiges Problem bei unseren älteren (Glaukom-)Patienten darstellt.

2. Laser-Behandlung

Auch sämtliche Behandlungsangebote mit Lasern zielen auf eine Drucksenkung hin.

Es gibt lediglich im Bereiche der alternativen Angebote den Akupunktur-Laser, von dessen Nützlichkeit ausser den Anwendern wahrscheinlich niemand überzeugt ist.

Es muss dazu allerdings erwähnt werden, dass es tatsächlich eine wirksame und nachgewiesene Akupunktur-Behandlung des Glaukoms gibt. Im Idealfall wirkt die Behandlung so drucksenkend wie ein Betablocker und muss regelmässig wiederholt werden.

Laser-Behandlung Vergrösserung der Maschen und Wecken der «schlafenden Zellen» Verschiedene Laserverfahren

Die häufiste Applikation ist die sogenannte Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT), mit welcher durch etwa 50 bis 100 kleinste Spots von 50 Micron im Kammerwinkel kleine Läsionen gesetzt werden, welche den Abfluss verbessern sollen.

Über die Wirkungsmechanismen gibt es die unterschiedlichsten Vorstellungen, sicherlich werden chemische Prozesse ausgelöst, es gibt eine mechanische Vergrösserung der Maschen des Trabekelwerkes, man stellt sich auch vor, dass die «schlafenden Zellen» wieder erwachen und aktiv zum Reinigungsprozess und zur Kontraktion angeregt werden (siehe Abbildung).

Alternativ zu dieser Methode wird neu eine Selektive Trabekuloplastik (SLT) progagiert, welche mit einem speziellen YAG-Laser durchgeführt wird. Die Effekte sind mit 400 Micron wesentlich grösser, es findet aber nur eine Stimulation über das Pigment statt. Der Effekt hält deshalb nicht sehr lange an, dafür kann die Behandlung beliebig oft wiederholt werden (im Gegensatz zur ALT, die meist 2, maximal 3 mal durchgeführt werden kann und oft nur wenige Jahre hinhält). Die SLT ist noch zu jung, um über wirklich aussagekräftige Zahlen zu verfügen.

Den Nd-YAG-Laser brauchen wir auch für die Iridotomie, welche mit dieser Methode ohne Eröffnung des Auges und in der Regel praktisch unblutig durchgeführt werden kann. Die Anfertigung eines Loches in die Iris brauchen wir nicht mehr sehr oft, muss aber bei verschlossenem oder äusserst engem Kammerwinkel und enger Vorderkammer durchgeführt werden. In der Regel braucht es auch im Glaukomanfall eine Iridotomie, bei trüben Medien kann sie aber nicht immer mit dem Laser durchgeführt werden.

Beim Pigmentdispersionsglaukom besagt die aktuelle Lehrmeinung, dass eine Rücklagerung der Iris stattfindet mit Reiben des Pigmentes an den Zonulafasern und der Linsenvorderfläche, weil der Druck in der Vorderkammer höher ist als in der Hinterkammer. In den letzten Jahren wurde deshalb auch hier mit Erfolg eine Iridotomie durchgeführt, die klinischen Resultate sind vielversprechend.

Die ständige Weiterentwicklung auf dem Lasersektor hat zu diversen Methoden und Versuchen geführt, was bis anhin mit dem Messer gemacht wurde, nun mit Lasern zu bewerkstelligen. Nicht alles ist besonders erfolgreich, manches ist einfach eine teure Alternative und die Entwicklung ist sicher noch nicht abgeschlossen. Die Excimer-Laser, welche wir für die Refraktive Chirurgie einsetzen, werden z.B. auch für Trabekulektomien und Sklerostomien verwendet. Bis anhin konnte nicht gezeigt werden, dass das aufwändige Verfahren wesentliche Vorteile gegenüber dem klassischen Messer hätte. Bei den cyclodestruktiven Verfahren sieht die Bilanz etwas besser aus. – Dennoch: Die Geräte sind alle sehr teuer, Glaukom-Operationen eher selten. Die Amortisation solcher Geräte fällt also schwer. Günstig würde es erst dann, wenn eine relativ einfache laserchirurgische Technik ohne grosses Nebenwirkungspotential eine langjährige medikamentöse Behandlung ersetzen würde und auch in Entwicklungsländern einsatzfähig wäre.
Soweit sind wir aber noch nicht.

3. Chirurgie

Auch auf der chirurgischen Seite kämpfen wir mit den ewig gleichen Problemen: Zunächst muss entschieden werden, ob eine abflussverbessernde oder eine produktionshemmende Massnahme sinnvoller erscheint (Produktionshemmung kann bei Überdosierung zu einem schliesslichen Verlust des Auges führen). Glaubt man das Ei des Kolumbus gefunden zu haben, kommt als nächstes die Frage, welche Technik zum besten Erfolg führen wird.

Noch immer ist die Trabekulektomie der Goldstandard. Dabei wird ein Stück des Trabekelwerkes, meist oben bei 12 Uhr, herausgeschnitten und darüber ein Skleradeckel festgemacht, damit eine Ventilwirkung entsteht. Das Kammerwasser fliesst dann zur Resorption unter die Bindehaut. Es entsteht ein sogenanntes Filter- oder Sickerkissen.

50% der Probleme bei der Glaukomchirurgie entstehen postoperativ. Man muss eine gute Balance finden zwischen Abheilungsprozessen und Offenhaltung des Sickerkanals. Um Vernarbungen zu vermeiden, wird 5 – Fluorouracil und Mitomycin eingesetzt, beide Substanzen haben wegen ihrer toxischen Wirkung auf die Gewebe natürlich ihre Tücken. Ausserdem versucht man die Heilung über die Steuerung mit Cortison und Atropin zu beeinflussen. – Häufigste Komplikation ist die Ausbildung einer Cataract.

Sehr grosse, cystische und fibrotische Filterkissen machen Probleme bei der korrekten Druckeinstellung und bei der Befeuchtung (=zusätzliche Sicca-Problematik), oft gibt es unregelmässige Astigmatismen und für den Patienten störende Visusschwankungen.

	Der Pfeil zeigt auf das zystische Filterkissen nach erfolgreicher Trabekulektomie.
	Dieses Bild zeigt die Möglichkeit der Implantation einer Sickerhilfe (Röhrchen und Filtrationsteil), von denen es inzwischen unterschiedlichste Modelle auf dem Markt gibt. Der ultimative Durchbruch ist noch nicht geschafft.

Da besonders bei der negroiden Bevölkerung alle fistulierenden Operationen praktisch immer faillieren (wieder verstopfen), suchte man nach neuen Wegen. Einer dieser Wege ist die Viskokanalostomie, dabei wird die Sklera bis zur Deszemet präpariert und der Schlemm-sche Kanal gespült und mit viscoelastischen Substanzen der Kanal etwas gedehnt und dann auch der Wundgrund mit einem Platzhalter offengelassen. Das Entscheidende dieses Eingriffes ist ein möglichst atraumatisches Vorgehen, das die Verbesserung des Abflusses über die bereits vorhanden Wege ermöglichen soll. Unter den Händen hochbegabter Chirurgen (z.B. Prof. Stegman aus Australien) ist dieser Eingriff erstaunlich erfolgreich, leider lässt sich dies nicht allgemein bestätigen.

Es wurde deshalb nach verschiedenen Wegen gesucht, dieses Vorgehen zu modifizieren, aber auch hier ist das Ei des Kolumbus noch nicht gefunden.

Der Vollständigkeit halber seien auch hier die diversen cyclodestruktiven Methoden (also Methoden zur Reduktion der Kammerwasserproduktion) wie Cyclo-Kryokoagulation, Cyclodialyse u.a.m. genannt, ebenso gehört in das Kapitel Chirurgie die chirurgische Iridektomie.

Um nicht zu lange zu werden, möchte ich auf weitere detaillierte Schilderung von Vorgehen, Komplikationen und Nachbehandlungsproblemen bei den einzelnen Eingriffen verzichten. Sollte jemand genauere Auskünfte über eine Operationstechnik wünschen, kann über die Kontaktadresse nachgefragt werden.

Das für den Patienten Wichtigste möchte ich hier an den Schluss stellen: Glaukom-Chirurgie dient der Einstellung des Augendruckes. Es kann mit einer Operation niemals erreicht werden, dass der Patient besser sieht! Dies muss man den Patienten manchmal mehrmals und sehr deutlich erklären. Es geht nur darum, den Druck so einzustellen, dass es gelingt, die bisherige Sehkraft zu erhalten.

© Dr. Dietmar W. Thumm
Augenchirurgie FMH
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